Aseptická nekróza hlavy kyčelního kloubu: příčiny, příznaky a rysy léčby

Co je aseptická nekróza hlavice femuru? Praktičtí lékaři se často setkávají s ANGBK. Jedná se o poměrně závažnou patologii, která se vyznačuje chronickým průběhem. Provokátorem tohoto stavu je porucha místního oběhového systému. Výsledkem je, že kostní tkáň v hlavici femuru je vystavena destruktivním účinkům. Podle statistik ním trpí hlavně mužská polovina populace. V padesáti procentech případů jsou obě dolní končetiny postiženy patologií, to znamená, že zpočátku se proces vyskytuje na jedné noze a po krátké době, přibližně po roce, se tvoří na druhé.

Kostní struktura a vrstvy

Kostní tkáň obsahuje různé buňky, z nichž každá plní specifické funkce:

• Osteoblast - tato buňka je zodpovědná za tvorbu kostní tkáně. Jsou umístěny v těch oblastech kosti, které rostou. Vnější část buňky je obklopena maticí, když ztuhne, pak tato buňka dostane jiný název.
• Osteocyt je zralá kostní buňka vytvořená z předchozí. Enzymy, které syntetizuje, udržují minerální koncentraci matrice.
• Osteoklast - je zodpovědný za odstranění kostní tkáně. Jejich potřeba se vysvětluje pravidelným vytvářením nové tkáně. Normálně existuje rovnováha mezi destrukcí a formací.

Věk a některé další faktory mají negativní dopad, pod jejichž vlivem začíná aktivita ničivých buněk převládat nad těmi formativními. Výsledkem je, že kostní tkáň podléhá destrukci, aniž by měla čas na její obnovu. Haversovský systém neboli osteon, který je strukturální jednotkou kostní tkáně, vypadá jako válec. Je tvořen kostními destičkami, mezi nimiž jsou osteocyty. Osteony jsou seskupeny do takzvaných paprsků, které se také nazývají paprsky nebo trabekuly. Jejich speciální struktura a uspořádání umožňuje, aby kosti byly pružné a husté. V závislosti na tom, jak paprsky leží, se rozlišují následující vrstvy:

• vnější je okostice;
• vnitřní - spongiózní kostní látka;
• střední - kompaktní.

Anatomie kyčle a stehenní kosti

Stehenní kost je nejsilnější a největší kostí u lidí a nazývá se dlouhá pohybová páka. Na jeho proximálním nebo horním konci je zaoblená kloubní hlava. Pomocí krku, což je zúžená oblast, se spojuje se zbytkem stehenní kosti. V oblasti, kde krk komunikuje s kostnatým tělem, jsou dva tuberkulózy (apofýzy). Kloubní povrch pokrývající hlavu femuru, kterým se hlava spojuje s dutinou v pánevní kosti, tvoří kyčelní kloub. Je umístěn přímo pod speciálními měkkými tkáněmi, které syntetizují speciální tekutinu. Říká se tomu artikulární. Je to ona, kdo přispívá k výživě tkáně chrupavky a klouzání kloubu.

Vývoj aseptické nekrózy

Mechanismus vývoje nekrózy hlavy kyčelního kloubu dosud nebyl zcela objasněn. Existuje několik teorií:

1. Cévně negativní procesy v cévách vedou k ischemii. Tomuto jevu předchází dlouhodobé zablokování nebo zúžení a také zesílení krve. V důsledku toho je narušen místní krevní oběh a kosti začínají ztrácet sílu. Proces destrukce během tohoto období převažuje nad tvorbou nové tkáně. Jakákoli zátěž vyvolává zlomeniny příčníků, v důsledku čehož se vytváří venózní kongesce a krevní sraženiny. Tento stav vyvolává zvýšení intraoseálního tlaku a ještě větší negativní účinek na průtok krve. Kostní tkáň umírá v místě největšího zatížení hlavice femuru. První oblasti smrti (nekrózy) se objevují již čtvrtý den po oběhových poruchách. Pokud nepříznivý faktor zmizí, průtok krve se vrátí do normálu, poškozená tkáň se obnoví. Jinak se proces vyvíjí dále.
2. Traumatické - integrita kostní tkáně je narušena v důsledku vykloubení, zlomeniny atd..
3. Mechanické - v důsledku působení různých faktorů dochází k únavě kostí. Signály vstupující do mozku z hlavice femuru způsobují reverzní impulsy, které vyvolávají vazokonstrikci. V důsledku toho selžou procesy výměny. Krev neteče dobře, začíná stagnovat a v důsledku toho se v kostech začnou hromadit produkty rozpadu.

V medicíně neexistuje jasné oddělení výše uvedených teorií.

Faktory způsobující aseptickou nekrózu

Příčiny aseptické nekrózy hlavice femuru jsou následující:

• Dlouhodobé užívání hormonálních látek k léčbě chronických chorob: bronchiální astma, revmatická onemocnění atd. Podle lékařů je nejčastější příčinou aseptické nekrózy hlavy kyčelního kloubu použití kortikosteroidů. Negativní účinek hormonálních léků se projevuje ve skutečnosti, že dlouhodobě stahují krevní cévy a způsobují zhoršený průtok krve. Tyto léky navíc snižují hustotu kostí a vyvolávají jejich destrukci a zlomené kostní tyče blokují cestu krve k hlavě stehenní kosti..
• Dopad jakékoli povahy, který může vést k narušení integrity nebo průtoku krve v hlavě stehenní kosti, vyvolává smrt tkáně.
• Traumatický nebo chirurgický zákrok. Oba procesy zvyšují pravděpodobnost vzniku krevní sraženiny nebo prasknutí cévy. V budoucnu to povede k selhání krevního oběhu. Nemoc se neprojevuje okamžitě, ale po určité době po škodlivém účinku. Klinické příznaky budou viditelné až po dvanácti nebo více měsících.
• Užívání NSAID a léků proti bolesti. Léčba těmito látkami po dlouhou dobu vyvolává poškození příčných kostí a způsobuje osteoporózu. Výsledkem je, že i mírné zvýšení zátěže nebo porucha prokrvení hlavice femuru vyvolává rozvoj onemocnění.
• Autoimunitní stavy jsou také jednou z příčin aseptické nekrózy hlavy kyčelního kloubu. Zánětlivý proces vyvolává narušení pružnosti cévní stěny a lokálního průtoku krve. A dlouhodobé užívání hormonálních látek používaných k léčbě chronických autoimunitních patologií vede k těžkému průběhu ANFH.
• Pravidelný příjem alkoholických nápojů. Vývoj aterosklerózy je vyvolán porušením metabolismu tuků a bílkovinných produktů a také ukládáním lipoproteinů na stěny cév. Výsledkem je, že se zahušťují, stávají se méně pružnými a hlava stehenní kosti je méně zásobována živinami z krve. Akutní pokles krevního zásobení je pozorován při jednorázové konzumaci alkoholické tekutiny ve velkém objemu.
• Dekompresní nemoc. Toto onemocnění je diagnostikováno hlavně u horníků a potápěčů. V důsledku okamžitého snížení tlaku plynné směsi, kterou jedinec vdechuje, způsobí bubliny plynu pronikající do krve embolii.
• Patologické procesy v páteři, zejména v oblasti křížové kosti nebo dolní části zad. Kýly, které se tvoří mezi obratli, přispívají k vazospazmu a narušují výživu kostní tkáně.

Bohužel ve třiceti procentech případů není možné určit přesnou příčinu vzniku ANFH.

Rentgen kyčelního kloubu

Rentgenové záření se obvykle odehrává ve dvou projekcích. Tato studie umožňuje lékaři získat informace o stavu kosti..

Abnormální příznaky aseptické nekrózy hlavy kyčelního kloubu na rentgenovém snímku se liší ve fázích:

• Nejprve neexistují žádné změny, které by naznačovaly zničení. Deformace tvaru hlavy a struktury kostní tkáně není vizuálně viditelná.
• Druhá - viditelná destrukce příčníků a malých oblastí nekrózy.
• Za třetí - krk je kratší a silnější, hlavice stehenní kosti se skládá ze samostatných fragmentů.
• Za čtvrté - výrůstky jsou viditelné podél okraje acetabula a samotné je ploché a nepravidelného tvaru.

Takový složitý problém, jako je aseptická nekróza hlavy kyčelního kloubu, je na portálu radiologů věnována velkému počtu webinářů pořádaných speciálně pro specializované odborníky. Kromě toho mohou diskutovat o zajímavých případech, sledovat, účastnit se webcastů..

Fáze a typy aseptické nekrózy femuru

Rozdělení do období je považováno za podmíněné, přechod z jednoho do druhého se provádí bez jasných čar. Zvažte stadia nekrózy kyčelního kloubu a příznaky charakteristické pro každou z nich:

• Počáteční příznaky nemoci. Doba trvá přibližně šest měsíců. Hlava femuru nemění tvar, ale je přítomna smrt kostních trabekul. Příznakem nemoci je bolest, která na samém počátku vzniká pouze při fyzické námaze nebo ve vlhkém počasí. V klidu a za příznivých povětrnostních podmínek prochází. V průběhu času, s aseptickou nekrózou hlavy kyčelního kloubu, se bolest stává stálým společníkem. Doby odpočinku jsou nahrazeny exacerbací za přítomnosti provokujícího faktoru. Někdy se může neočekávaně objevit silná bolest. V takové situaci nejsou pacienti schopni chodit ani sedět. Po určitém období ustoupí a znovu roste až po jakékoli zátěži. Zpočátku se bolestivý syndrom koncentruje v oblasti kyčelního kloubu a reaguje na třísla, dolní část zad, hýždě nebo koleno. Neexistuje žádné omezení pohybu v postiženém kloubu.
• Stlačená nebo otiskovaná zlomenina. Trvání této fáze aseptické nekrózy hlavice femuru je přibližně šest měsíců. Na některých místech jsou stehenní hlavy zničeny, rozdrceny a rozřezány do sebe kostními paprsky. Existuje syndrom zjevné bolesti, který je neustále přítomen a nezmizí ani v klidu. Jakákoli fyzická aktivita zvyšuje utrpení pacienta. Ředící svalová vlákna na stehně a hýždě, umístěná na bolavé straně. Obtížnost při provádění kruhových pohybů.
• Resorpce. Jeho trvání je od jednoho a půl do dvou a půl roku. Intaktní tkáně umístěné kolem oblasti nekrózy postupně rozpouštějí kostní fragmenty. Ostrůvky pojivové tkáně i chrupavky postupně rostou do hlavy. Jedinec neustále trpí, je pro něj obtížné se hýbat. Při chůzi je patrná křehkost, vyžaduje se hůl. Dolní končetina z poraněné strany se zkracuje. U některých pacientů se naopak prodlužuje. Takový jev považují lékaři za špatné znamení pro předpovídání nemoci..
• Exodus. Tato fáze aseptické nekrózy hlavy kyčelního kloubu trvá asi šest měsíců. U jedince se vyvíjí sekundární deformující artróza. Hubovitá látka hlavice stehenní kosti je oživena díky transformaci vyklíčené chrupavkové a pojivové tkáně do kosti. Kromě toho se vytvářejí sekundární modifikace, které se vyznačují deformací kostní struktury a jejím přizpůsobením novým zatížením a podmínkám. Acetabulum také prochází změnami a zploštěním. Všechny tyto transformace narušují její kontakt s hlavou stehna. V postižené oblasti pánevního kloubu a v bederní oblasti je syndrom stálé bolesti, který nezmizí ani v klidu. Svaly dolní končetiny a stehna atrofují, pohyb je omezený. Samotní jednotlivci se nemohou hýbat. Používání holí nemusí vždy pomoci.

Výše uvedené je přibližné trvání každé z fází, protože tyto procesy jsou individuální a závisí na včasné léčbě, komorbiditách a některých dalších důvodech.

Existuje ještě jedna systemizace aseptické nekrózy hlavy kyčelního kloubu. Jako základ byla brána poloha místa nekrózy. Existují následující typy:

• Periferní - oblast hlavy umístěná pod kloubní chrupavkou je negativně ovlivněna.
• Segmentální - smrt kosti nastává v horním nebo horním vnějším laloku hlavy.
• Střed - střed kulového výstupku je poškozen.
• Úplná porážka - je pozorována smrt hlavy femuru.

Známky aseptické nekrózy femuru

Klinické projevy nejsou vždy charakteristické pro toto onemocnění. Lze pozorovat příznaky spojené s jinými patologiemi, proto je pro lékaře někdy obtížné diagnostikovat „aseptickou nekrózu hlavy kyčelního kloubu“ (ICD-10 - M87). Jakékoli narušení průtoku krve do hlavy významně dráždí receptory bolesti. Když je do tohoto procesu zapojena kloubní kapsle, začíná zánět. Rozlišují se následující stadia bolesti:

• První je, že bolest se zvyšuje s námahou, může náhle vzniknout a po několika dnech přestat.
• Druhým je syndrom stálé bolesti. V klidu - ustupuje.
• Třetí je neustálá bolest, která se může při nízké námaze zhoršovat. Trochu se uklidní.
• Za čtvrté - silná bolest, zhoršená jakýmkoli pohybem. Bolestivý syndrom sahá až do lumbosakrální oblasti.

Dalším příznakem aseptické nekrózy hlavy kyčelního kloubu je zmenšení svalového objemu a jeho ztenčení, tj. Atrofie. V důsledku vazokonstrikce a selhání zásobování krví klesá metabolismus a výživa v tkáních. Existují následující stadia atrofie:

• nedochází k řídnutí a zmenšení svalového objemu;
• atrofie svalů hýždí a stehen;
• do procesu jsou zapojeny svaly dolní končetiny;
• atrofie se šíří a dosahuje objemu osm centimetrů.

Omezení pohybu je také příznakem nekrózy kyčelního kloubu, jejíž příčina spočívá v zánětlivém procesu. Za prvé, omezení ovlivňuje kruhové pohyby, které jsou v poslední fázi onemocnění nemožné, poté - únos kmene do stran, po chvíli - prodloužení a flexe.

Ke zkrácení končetiny dochází v důsledku zesílení a zkrácení krku, stejně jako ke ztrátě tvaru hlavice femuru, ke které došlo v důsledku drobných zlomenin. Chůze je narušena a pacient začíná kulhat..

Metody léčby aseptické nekrózy hlavy kyčelního kloubu

V závislosti na klinickém obrazu a stadiu onemocnění je zobrazena komplexní léčba, včetně chirurgického zákroku a farmakoterapie. Konzervativní, tj. Léková léčba, je zvláště účinná v počátečních fázích. Pro tyto účely jsou uvedeny následující farmakoterapeutické látky:

• Regulátory metabolismu vápníku a fosforu. Příjem "Osteogenon" má příznivý účinek na sílu kostní tkáně v důsledku jeho nasycení vápníkem.
• Minerální a vitamínové komplexy. Jejich konzumace podporuje úplnější vstřebávání minerálů, jako je vápník a fosfor, ze střev. „Vitrum Osteomag“, „Calcium D3 Nycomed“ jsou indikovány pro aseptickou nekrózu hlavy kyčelního kloubu s terapeutickými i profylaktickými účely (kurzy až třikrát ročně).
• Bisfosfonáty - kyselina ibandronová, alendronát sodný. Zachovejte vápník a zabraňte jeho vyplavení. To urychluje proces regenerace kostní tkáně. Jsou předepsány pro trvalý nebo kurzový příjem.
• Léky obsahující vitamin D - "Alfacalcidol", "Oxydevit". Zvyšte pružnost kostí aktivací syntézy bílkovin v kostních tkáních. Dávky a léčebné režimy se vybírají individuálně.
• Chondroprotektory - „Dona“, „Artra“, „Chondroitin“, „Alflutop“, „Elbona“, „Hondrolon“. Zmírňují zánět, stimulují obnovu vazů, šlach, kostí a chrupavek. Průběh léčby předepisuje lékař v závislosti na klinice onemocnění.
• Antiagregační látky a vazodilatátory - Dipyridamol, Pentoxifyllin, Xanthinol nikotinát. Pomáhají ředit krev zvýšením její tekutosti. Zabraňují slepení červených krvinek, bojují proti tvorbě trombů. Díky normalizaci průtoku krve z malých žil a expanzi tepen se zlepšuje místní krevní oběh. Léčba léky - samozřejmě, dlouhodobá. Dávkování a dávkovací režim se volí individuálně.
• Vitamíny skupiny B - "Milgamma", "Combilipen", "Benevron", "Neurobion". Léky pomáhají hořčíku pronikat do kostní tkáně, zlepšují produkci bílkovin a funkci osteoblastů. Zpočátku jsou indikovány intramuskulární injekce, pak - užívání tabletových dávkových forem.
• NSAID - "Diclofenac", "Ksefokam", "Naklofen", "Ibuprofen". Aktivně bojují proti zánětu a snižují bolest. Doporučují se přípravky v různých dávkových formách.
• Svalové relaxanci centrálního účinku - "Tolperison", "Tizanidin" - jsou zvláště účinné při bolestivých svalových křečích. Po ukončení léčby se místní průtok krve zlepší.

Při léčbě aseptické nekrózy léky je také indikována rehabilitace:

• Chůze s holí na dlouhých procházkách. Pohyb v průměrném tempu po dobu dvaceti minut nebo chůze po schodech vám pomohou rychleji se zotavit.
• Individuální nebo skupinové hodiny tělesné výchovy. Jsou prováděna cvičení vybraná lékařským instruktorem.
• Z fyzioterapie se doporučuje elektrická stimulace svalů. Výsledkem je, že nejen kompenzuje nedostatek fyzické aktivity, ale také snižuje bolest..

Operativní zásah

Jak chirurgicky léčit aseptickou nekrózu hlavy kyčelního kloubu? Tato metoda se používá při absenci účinku farmakoterapie. Všechny zákroky se provádějí v celkové nebo epidurální anestezii. V arzenálu lékařů existuje poměrně velké množství různých metod provádění operací pro aseptickou nekrózu:

1. Tunelizace - v kosti se tvoří další otvory, které snižují bolest a nitrooční tlak. Kromě toho je obnoven průtok krve. Operace se provádí při silné bolesti v prvním a druhém stadiu onemocnění.
2. Transplantace muskuloskeletálního štěpu. Výsledkem je eliminace bolesti, zlepšení průtoku krve a posílení hlavy stehenní kosti. Indikace jsou stejné jako u první metody. Mezi nežádoucí důsledky léčby nekrózy hlavy kyčelního kloubu je třeba poznamenat tvorbu krevních sraženin v transplantované cévě..
3. Intertrochanterická osteotomie. Opotřebovaná část hlavice stehenní kosti se uvolní ze zátěže a přerozdělí se do dalších oblastí. Používá se pro druhý a třetí stupeň onemocnění. Po operaci se sádrový odlitek aplikuje měsíc a půl. Dále je povolena chůze o berlích a po rentgenovém snímání je povoleno plné zatížení. Negativní body - omezení rozsahu pohybu v poškozeném kloubu, může být obtížné přesunout poškozenou oblast do jiné zóny.
4. Artrodéza. Účelem této operace je zmírnit bolest umělou fixací kloubu. Používá se u starších lidí se stávajícími kontraindikacemi pro náhradu kyčelního kloubu. Poté se po dobu tří měsíců nanáší sádrový odlitek. Pak - další za stejné období. Pohyb je povolen čtyři až šest měsíců po operaci. Důsledky - zakřivení páteře v bederní páteři, imobilizace kloubu.
5. Artroplastika. Jak lze touto operací vyléčit aseptickou nekrózu? V tomto případě je dosaženo snížení intenzity bolesti, zlepšení místního zásobení krví a zvýšení rozsahu pohybu. Je známo několik odrůd této metody, které se používají pro druhý a třetí stupeň onemocnění.
6. Endoprotetika je náhrada kloubu protézou. Výsledkem operace je obnovení pohybu, úleva od bolesti. Tato metoda je uvedena pro třetí a čtvrtý stupeň patologie. Po operaci jsou předepsány léky, které zabraňují tvorbě krevních sraženin - Fraxiparin, Kleksan.

Po všech typech chirurgického zákroku je ukázána rehabilitace, která se provádí v několika fázích. Jaký bude výsledek léčby? Prognóza nekrózy kyčelního kloubu je nepříznivá, protože jde o velmi závažný stav vedoucí k invaliditě. Blnogo je neustále mučeno silnými bolestmi a omezením pohybu v postiženém kloubu. Detekce patologie v raných fázích dává šanci na úspěšný výsledek při použití konzervativních a chirurgických metod léčby.

ANHBK u dětí

U dětí se toto onemocnění nejčastěji vyskytuje u chlapců ve věkové skupině od tří do deseti let. Postižen je hlavně kloub pravé dolní končetiny, aseptická nekróza hlavy levého kyčelního kloubu je v praktické medicíně vzácná. Často není možné zjistit příčinu patologie. Stejně jako u dospělých existují čtyři stadia onemocnění, jejichž trvání závisí na různých důvodech. Pro diagnostiku se používá CT, MRI, rentgen. Včasná léčba pomáhá výrazně zpomalit progresi onemocnění. Je poměrně obtížné předpovědět. V některých případech destruktivní proces v hlavě trvá roky a někdy rychle. Volba taktiky léčby a léčby aseptické nekrózy hlavy kyčelního kloubu u dětí závisí na délce trvání patologie. V počáteční fázi je nutné obnovit normální průtok krve, zmírnit bolest. V pozdějších fázích je instalace endoprotézy jediným východiskem. Konzervativní léčba zahrnuje celou řadu opatření, například:

• užívání léků, včetně injekcí do kloubu;
• hirudoterapie;
• používání ortopedických pomůcek;
• fyzioterapie;
• fyzioterapie.

Je důležité si uvědomit, že při jakýchkoli stížnostech dítěte na nepohodlí v kloubech byste se měli obrátit na zdravotní péči.

Trochu historie

Je známo, že první informace o nemoci podobné aseptické nekróze hlavy kyčelního kloubu (ICD desáté revize mu přidělil kód M87) se objevily ve vzdálených třicátých letech dvacátého století. Po mnoho let se porovnává s destrukcí hlavice femuru u dětí, tzv. Perthesovou chorobou. Poté však lékaři poznamenali, že v dětství toto onemocnění postupuje mnohem snadněji a kostní tkáň se dokáže zotavit při zachování tvaru hlavice femuru..

U samostatného onemocnění byla nekróza hlavy kyčelního kloubu izolována až v roce 1966. Podle lékařských statistik se toto onemocnění stává běžnou příčinou protetiky. Tato patologie je bohužel často detekována u mladých jedinců a osob v produktivním věku. V důsledku toho se snižuje kvalita života a člověk se stává invalidním..

Léčba nekrózy kyčelního kloubu a prognóza uzdravení

Aseptická nekróza hlavice stehenní kosti je chronické onemocnění způsobené nedostatečným přívodem krve do kostí femuru s následnou nekrózou a destrukcí minerálů, chrupavkových tkání a dystrofie kostní dřeně. Patologie se vyvíjí po úrazu na pozadí doprovodných autoimunitních onemocnění, užívání hormonálních léků a vaskulární aterosklerózy.

ANFH je doprovázen akutní bolestí, omezenou pohyblivostí v kyčelním kloubu. Dystrofické změny ve strukturách muskuloskeletálního systému vedou ke zhoršení kvality lidského života a těžkému postižení.

Kód ICD-10

Podle mezinárodní klasifikace je aseptická nekróza hlavice femuru indikována:

• idiopatická aseptická osteonekróza kosti - M87.0;
• léčivá osteonekróza - M87.1;
• posttraumatická osteonekróza - M87.2;
• další sekundární osteonekróza kosti - M87.3;
• osteonekróza NS - M87.9.

Patogeneze

Existují 2 hlavní teorie vývoje onemocnění: traumatické a vaskulární.

V prvním případě dochází k patologickým procesům po mechanickém poranění, chirurgickém zákroku ve femuru, který způsobil zhoršený krevní oběh v tepnách napájejících subchondrální kloubní povrch.

Podle vaskulární teorie se aseptická nekróza hlavy kyčelního kloubu vyvíjí s aterosklerózou, tromboembolismem, vazospazmem a jinými onemocněními tepen dodávajících krev do poškozené oblasti. V důsledku nedostatečného krevního oběhu se minerální metabolismus zpomaluje, oslabené struktury se snadno poškodí, mikrofraktury tuberkulóz mohou způsobit stlačení žil, tvorbu krevních sraženin a znemožnit krevní oběh.

Kosti nedostávají potřebné živiny, produkty rozpadu se hromadí v tkáních, zvyšuje se nitrooční tlak, rozvíjí se ischemie a nekróza. Dystrofické změny jsou pozorovány v místě největšího zatížení hlavice femuru, acetabulum trpí v menší míře.

Ložiska osteonekrózy se tvoří 3-5 dní po nástupu hladovění kyslíkem, postupně dochází k nahrazení odumřelých buněk osteogenními tkáněmi.

Po obnovení průtoku krve se kost opět přemění na normální stav. Pokud však hlava kyčelní kosti během tohoto období zažije zvýšené zatížení, vytvoří se zóna perifokální sklerózy. Dochází k oddělení kloubní chrupavky, subchondrální dlahy jsou zraněny a je pozorována cystická restrukturalizace synoviálních tkání. Destrukce je doprovázena rozvojem reaktivní artritidy, deformující se koxartrózou, zkrácením krčku stehenní kosti, změnami struktury acetabula.

Hlavní příčiny výskytu

ANFH je nejčastěji diagnostikována u mužů ve věku 30-50 let, onemocnění se může vyvinout v dospívání. Asi 50% pacientů trpí bilaterálním poškozením kloubů: patologický proces obvykle začíná jednou končetinou, druhá je vystavena zvýšenému stresu a synoviální struktury podléhají podobné destrukci..

Cévní příčiny

Proč se vyvíjí osteonekróza hlavice femuru??

• ischemická choroba srdeční;
• ateroskleróza;
• mastná embolie cév;
• dekomprese při potápění do hloubky pro potápěče, horníky;
• srpkovitá anémie;
• arteriální hypertenze.

V raných stádiích onemocnění se mění reologické vlastnosti a složení krve, vyvíjí se cévní křeč a je narušena mikrocirkulace. Vytvoří se ohnisko nekrózy, snižuje se pevnost kostí, tkáň chrupavky kloubu ztrácí svou pružnost, což zvyšuje pravděpodobnost deformace hlavice femuru.

Při ateroskleróze, hypercholesterolemii, zhoršeném metabolismu lipidů se na stěnách krevních cév tvoří mastné plaky, které způsobují vyhlazení tepen a tromboembolismus.

Mechanické důvody

Aseptická nekróza kyčelního kloubu může být způsobena následujícími faktory:

• zranění: vykloubení, zlomeniny kyčelních kostí;
• důsledky chirurgických operací v oblasti kloubů.

K odumírání kloubních tkání dochází několik měsíců po poranění, ale charakteristické klinické projevy se objevují u pacientů po 1,5–2 letech. Důvodem může být předchozí chirurgická léčba, osteosyntéza, použití šroubů pro zlomeniny kyčle..

Metabolické poruchy a patologické stavy

Autoimunitní poškození kloubů je doprovázeno akutními zánětlivými procesy, tvorbou specifických protilátek v krvi, které se ukládají v bazální vrstvě femorálních cév. To vede ke zhoršení krevního oběhu v kostních útvarech a tkáních acetabula..

Mezi netraumatické příčiny vývoje avaskulární nekrózy patří:

• metabolické poruchy;
• autoimunitní onemocnění: sklerodermie, systémový lupus erythematodes, vaskulitida, revmatoidní artritida;
• chronická intoxikace alkoholem;
• osteoporóza;
• pankreatitida;
• osteopenie;
• vrozená dysplazie kyčelního kloubu.

Riziková skupina zahrnuje také pacienty dlouhodobě užívající glukokortikoidy, cytostatika, antibakteriální látky. Hormonální léky ve vysokých dávkách způsobují vazokonstrikci, zhoršený krevní oběh v hlavici femuru.

Ve 30% případů není možné zjistit příčinu patologie (idiopatická osteonekróza femuru), může existovat několik provokujících faktorů najednou, což významně zhoršuje průběh onemocnění.

Druhy a fáze ANGBK

Aseptická nekróza hlavic femuru má 4 stadia vývoje:

1. Onemocnění v počáteční fázi je asymptomatické, na rentgenovém snímku nejsou detekovány žádné změny v kostních tkáních. Fáze I je charakterizována výskytem známek nekrózy houbovité látky hlavice femuru, chrupavka zůstává nezměněna. U některých pacientů je pohyblivost kloubů omezená a vyvíjí se atrofie stehenních svalů. Jeviště trvá asi šest měsíců.
2. Později se objeví sklerotické a destruktivní změny, dojde k zlomenině otisku, na povrchových kostních strukturách je vidět více trhlin. Pacienti si při pohybu stěžují na nepohodlí v oblasti kyčle.
3. V této fázi se člověk obává neustálé bolesti, ke které dochází po fyzické námaze a v klidu dlouho nezmizí. Dochází k mezisoučtu léze hlavy, zesiluje se, skládá se z izolovaných neforemných fragmentů, vytváří se několik ložisek zhutnění nebo cystická transformace. Zvyšuje se kloubní mezera, krk stehenní kosti je kratší a silnější. Zasažená oblast je 30-60%.
4. Ve 4. stupni se vytvoří dislokace nebo subluxace, kloub je zcela zbaven mobility. Osoba se obává intenzivní bolesti. Hlava se prakticky zhroutí o 80%, struktura tuberkul je zhutněná nebo rozpuštěná, má několik prasklin nepravidelného tvaru. Nekrotický fragment je oddělen od kosti, může se rozpadat na malé fragmenty nebo resorbovat s následnou náhradou pojivovou tkání. Okraje acetabula jsou posunuty, kloubní prostor je velmi malý nebo zcela chybí. Existují kontraktury, hypotrofie gluteálních svalů.

S rozvojem deformující artrózy kyčelního kloubu u dospělých dochází k sekundárním změnám. Hlava získává tvar houby, zvětšuje se průměr, dutina se zplošťuje.

Vyšetření odhalilo kostní výrůstky (osteofyty), subchondrální sklerózu a dystrofické cysty. Proces může skončit tvorbou vláknité ankylózy.

V závislosti na lokalizaci patologických změn je ANFH rozdělen na periferní, centrální, segmentální a kompletní. Periferní typ je charakterizován poškozením vnější části hlavice femuru pod kloubní chrupavkou. Centrální ohnisko osteonekrózy je vytvořeno přímo ve středu hlavy, segmentové má kuželovitý tvar a je lokalizováno v horní vnější části.

Příznaky nemoci

Příznaky aseptické nekrózy a ischemie hlavice femuru se objevují postupně. Zpočátku pacienti uvádějí nepohodlí a menší bolesti v kyčelním kloubu. Bolest vyzařuje do bederní oblasti, hýždí, nohou, třísla, ale nejčastěji vyzařuje do kolena z postižené strany.

Nepříjemné pocity v první fázi patologie narušují jak v klidu (včetně noci), tak po dlouhé procházce ve vzpřímené poloze, při fyzické práci, za špatného počasí. Jak nemoc postupuje, zvyšuje se bolest v kloubu, která je neustále přítomna, zejména při únosu končetiny při vstávání z postele. Atrofie svalů stehna, dolních končetin se vyvíjí, na jedné straně těla jsou hýždě zploštělé.

U avaskulární nekrózy nejsou žádné příznaky obecné nevolnosti. Kvůli bolesti se člověk nemůže opřít o postiženou nohu, v důsledku čehož se vyvíjí kulhání. V posledních stadiích úmrtí stehenní kosti si můžete všimnout, že jedna končetina je kratší a má mnohem menší objem než zdravá (o 5–8 cm). Osoba se pohybuje pouze s pomocí podpory.

Diagnostické metody

Problémy v stanovení diagnózy v raných stádiích vznikají kvůli nejasné lokalizaci bolesti a absenci změn v rentgenovém záření. Z tohoto důvodu se doporučuje počítačová tomografie, když se objeví nepohodlí v kyčelním kloubu. Velmi zřídka je přítomnost příznaků avaskulární nekrózy správně stanovena, pacienti jsou často léčeni na ischias, radikulitidu nebo osteochondrózu bederní páteře.

Hardwarové diagnostické metody

Třífázová scintigrafie se používá k identifikaci ložisek nekrózy kyčelního kloubu, jejích příznaků a léčby. Pacientovi se intravenózně injikuje speciální značkovací látka, která se hromadí v postižených buňkách. Poté se provede skenování kloubu, pokud je zaznamenáno zvýšené radioaktivní záření, pak je potvrzen vývoj patologického procesu.

rentgen

K posouzení stavu kostí se ve 2 studijních projekcích provádí rentgen kyčelních kloubů. Ve fázi 1 nejsou zaznamenány žádné změny, počínaje druhou fází, jsou zjištěny zlomeniny otisku, nedostatek strukturního vzoru, zúžení kloubního prostoru, cystické útvary, zploštění hlavy a zkrácení krčku femuru. Radiografie se nejčastěji používá v kombinaci s jinými diagnostickými metodami hardwaru.

CT vyšetření

Nejúčinnějším způsobem vyšetření pacientů s ANFH je počítačová tomografie (CT). Podle jeho výsledků je hodnoceno anatomické umístění, hustota kostních struktur a je přesně určena lokalizace léze. CT pomáhá stanovit stádium a formu onemocnění, detekovat známky zánětu kostní dřeně v časných stádiích vývoje aseptické nekrózy.

Magnetická rezonance

Pro stanovení přesné diagnózy v 1. stadiu onemocnění umožňuje MRI kyčelních kloubů. Obrázky jasně ukazují zánětlivý proces v míše, primární změny v hustých strukturách, akumulaci synoviální tekutiny.

Citlivost studie je 95-100%.

Tomografie umožňuje přesně určit stádium onemocnění, posoudit stav kostí a chrupavkových tkání, stupeň prevalence nekrotických změn.

Laboratorní výzkum

Je předepsána analýza hladiny minerálů v krvi, aby se identifikovaly příznaky patologického procesu a posoudil stav kostních struktur. Při avaskulární nekróze hlavice femuru klesá koncentrace vápníku, fosforu, hořčíku nebo zůstává v normálním rozmezí.

Analýza složení krve

Kompletní krevní obraz není informativní.

Je důležité určit poměr lipoproteinů s vysokou a nízkou hustotou, hladinu kreatininu, glukózy, vitaminu D.

U autoimunitních patologií jsou předepsány revmatické testy. K identifikaci genetických onemocnění, systémového lupus erythematodes, jsou nutné imunogenetické a imunoserologické studie. Rovněž provádějí výzkum na úrovni hormonů štítné žlázy.

Biochemické ukazatele

S rozvojem nekrózy se ničí nejen kosti, ale také bílkoviny, které zajišťují pevnost a pružnost tkání. Během rozpadu kolagenu se tvoří deoxypyridonolin (DPID) a pyridinolin.

Tyto metabolity vstupují do systémového oběhu a vylučují se močí. U pacientů s ANFH je koncentrace proteinových látek několikrát vyšší než přípustná norma.

Léčba aseptické nekrózy

Metoda terapie je vybrána s přihlédnutím ke stadiu patologie, stupni destruktivních změn, klinickým projevům a přítomnosti komplikací. Toto onemocnění lze léčit konzervativně a chirurgicky..

Drogová terapie

Nejprve ošetřující lékař předepisuje léky (dipyridamol), které snižují ischemii hlavice femuru, normalizují krevní oběh a eliminují trombózu. Použití regulátorů metabolismu vápníku je ukázáno po dlouhou dobu až 8 měsíců. Chondroprotektory v kombinaci s vitamíny skupiny B, D jsou nezbytné pro obnovu kloubních tkání.

Pacienti by měli dodržovat ortopedický režim, omezit zatížení postižené končetiny a hýbat se berlemi. Imobilizace nohy, denní protahování se provádí. To vám umožní zahájit regenerační procesy a zabránit poškození symetrického kloubu..

Pro snížení bolesti jsou předepsány nesteroidní protizánětlivé léky (Ibuprofen, Celecoxib, Nise) a myorelaxancia, která uvolňují svalové křeče (Mydocalm)..

Při aseptické nekróze hlavice femuru je léčba drogami účinná pouze v počátečních stádiích. Léky se vybírají individuálně pro každého pacienta.

Fyzioterapeutická léčba

Pro zlepšení stavu kostních tkání a urychlení průběhu procesů obnovy je předepsán fyzioterapeutický postup. U pacientů s ANGBS je užitečné provádět elektromyostimulaci, elektroforézu, UHF, hyperbarickou kyslíkovou terapii, laserovou terapii, provádět fyto koupele, dělat akupunkturu.

Intraartikulární injekce

Aby se provedla výměna plynu v nekrotických částech, pod kontrolou ultrazvuku se do kloubní dutiny vstřikují injekce směsi Perftoranu s Dimexidum. Terapeutické manipulace stimulují zlepšení krevního oběhu, přísun kyslíku v subchondrální tkáni, regeneraci ložisek nekrózy, zmírnění zánětu a odstranění toxinů. Opakované léčebné kúry po dlouhou dobu mohou významně zpomalit progresi destruktivních procesů, nekrózu kostí.

Blokády

Novokainové blokády v oblasti bederně-kyčelního svalu pomáhají zbavit se syndromu silné bolesti.

Po injekci anestetika je blokováno vedení nervových impulzů v dolní končetině a snižuje se nepohodlí v kyčelním kloubu.

Hirudoterapie

Dobré výsledky poskytuje použití pijavic při léčbě aseptické osteonekrózy. Pijavice nasává kůži na stehno a vstřikuje do krve pacienta řadu specifických enzymů. Tyto látky urychlují metabolismus, rozpouštějí krevní sraženiny, normalizují imunitní systém, zlepšují krevní oběh v kostech.

Doporučuje se opakovat průběh hirudoterapie dvakrát ročně. Po prvních relacích dochází k exacerbaci a zesílení bolesti v kloubu, úleva přichází po 5-6 procedurách. Tato metoda terapie je kontraindikována pro léčbu dítěte, těhotných žen, lidí trpících hypotenzí a hemofilií..

Terapeutická gymnastika a masáže

Jako další metody léčby se používají masáže a fyzioterapeutická cvičení. Během procedury jsou vypracovány svaly zad a stehen, čímž se zlepšuje průtok krve do problémových oblastí.

Cvičení cvičební terapie jsou zaměřena na posílení pohybového aparátu, zmírnění křečí a kontraktur. Pro každého pacienta je vybrána sada tříd.

Ke snížení bolesti a zvýšení pohyblivosti nohou je nutné provádět dynamická a statická cvičení, která trénují atrofované svalové skupiny.

Strava

Chcete-li zhubnout, snížit příznaky aseptické nekrózy hlavy kyčelního kloubu a dosáhnout úspěchu v léčbě, musíte jíst správně. Pro posílení kostí by mělo být do stravy přidáno více potravin obsahujících nenasycené mastné kyseliny: mořské ryby, lněný olej. Chcete-li zachovat pružnost kloubních vazů a chrupavek, je užitečné jíst libové maso, brokolici, papriky. Citrusové plody, mrkev, granátové jablko, zelený čaj mají antioxidační účinek.

Fermentované mléčné výrobky, celozrnné výrobky, luštěniny, ořechy, dýně a čerstvé okurky pomáhají doplňovat zásoby minerálů a posilovat kosti. Pokud máte nadváhu, doporučuje se dodržovat nízkokalorickou dietu a frakční dietu..

Mezi zakázané potraviny patří rychlé občerstvení, trans-tuky, zpracované potraviny, vejce a maso z orgánů. Nemůžete pít kávu, silný čaj, měli byste úplně opustit používání alkoholických nápojů.

Operace aseptické nekrózy

Pokud konzervativní terapie nepřináší požadované výsledky, nemoc rychle postupuje a osoba nemůže vést normální život, doporučuje se provést operaci. Existuje několik metod chirurgické léčby:

• Dekomprese nebo tunelování je tvorba dalších otvorů ve struktuře kostí. Tato technika umožňuje snížit tlak uvnitř stehenní kosti, obnovit tok krve a urychlit klíčení nových krevních cév. Operace je účinná ve fázích 1 a 2 ANGBK.
• Transplantace kostního místa (artroplastika) se provádí nahrazením odstraněného fragmentu postižené tkáně kouskem muskuloskeletálního implantátu odebraným z povrchu lýtkové kosti nebo umělým materiálem vyrobeným ze síranu vápenatého. Výsledkem terapie je posílení hlavice femuru, odstranění akutní bolesti a zvýšení krevního oběhu. Operaci může komplikovat trombóza transplantovaných cév, provádí se s průměrnou závažností onemocnění.
• Endoprotetika je náhrada postiženého kyčelního kloubu umělou protézou. Hlava pacienta a acetabulum jsou zcela odstraněny a na jejich místo je instalována pohyblivá konstrukce, která vykonává funkce kloubu. Operace se provádí v případě těžké destrukce synoviálních tkání.

U starších pacientů, kteří trpí onemocněním, které neumožňuje artroplastiku stehenní kosti nebo endoprotetiku, se provádí odstranění mrtvé tkáně kloubu, hlava a dutina se spojí za účelem fúze.

Na rozdíl od jiných metod je atrodéza zmrzačující operace, po které člověk nebude schopen chodit asi 6 měsíců, stane se invalidním.

Rehabilitace

Doba zotavení závisí na tom, jaký druh léčby byl proveden. Po operaci je rehabilitace poměrně dlouhá, může trvat až 3-4 měsíce. V pooperačním období je končetina imobilizována, pacient se musí pohybovat o berlích, nosit ortopedické pomůcky. U dvoustranných operací je nutný odpočinek v posteli po dobu 2 měsíců.

Ke snížení rizika vzniku krevních sraženin jsou pacientům předepsána ředidla krve. Pod dohledem instruktora se provádějí terapeutická cvičení k vývoji kloubu, jsou předepsány fyzioterapeutické postupy. Ve většině případů se člověk na konci 4 měsíců rehabilitace začne pohybovat samostatně, aniž by se spoléhal na hůl nebo berle.

Účinnost léčby lze posoudit podle vymizení syndromu bolesti. Každé 3 měsíce je nutné provést kontrolní rentgen, provést biochemickou analýzu krve a moči a provést preventivní terapii.

Postižení a prognóza uzdravení

Nelze dosáhnout úplné obnovy kloubu, ale při včasné léčbě je možné zpomalit progresi destruktivních procesů ve stehenní kosti, stabilizovat stav, udržet pohyblivost končetin a zabránit rozvoji postižení.

Léčba aseptické nekrózy

Autor Evdokimenko · Publikováno 10. prosince 2019 · Aktualizováno 28. dubna 2020

Část 1. Taktika pro léčbu aseptické nekrózy

Taktika léčby aseptické nekrózy se poněkud liší od taktiky léčby koxartrózy. Hlavní důraz při léčbě kloubního infarktu je v první řadě na obnovení krevního oběhu v hlavě femuru a na obnovení kostní tkáně (na rozdíl od koxartrózy, u které je hlavním cílem terapie obnova chrupavky).

Taktika léčby aseptické nekrózy navíc závisí na délce trvání onemocnění: je velmi důležité léčit pacienta s přihlédnutím k tomu, kolik času uplynulo od nástupu onemocnění, od vzniku silné bolesti.

1. období onemocnění: doba trvání onemocnění je od několika dnů do 6 měsíců od okamžiku nástupu silné bolesti. Toto je fáze vaskulárních poruch.

V této fázi musí pacient dodržovat maximální možný odpočinek: člověk se musí snažit méně chodit; při chůzi je bezpodmínečně nutné používat hůl (jak správně používat hůl je popsáno níže). Musíte využít každou příležitost, abyste si lehli a odpočívali. Nemůžete naložit nohu na dlouhé stání, A samozřejmě se musíte vyvarovat nošení závaží, skákání, běhu.

Místo toho, aby se zabránilo atrofii stehenních svalů a současně se „pumpovaly“ cévy, musí pacient alespoň po dobu 40 minut denně provádět silová cvičení, aby posílil svaly nohy (o cvicích budeme hovořit dále). Bez speciálních terapeutických cvičení nebude mít pacient jedinou šanci na uzdravení nebo dokonce hmatatelné zlepšení pohody..

Z těchto léků mohou pacientovi pomoci nesteroidní protizánětlivé léky a vazodilatátory. Kromě toho může mít dobrý účinek novokainová blokáda bederní páteře, dekomprese femorální hlavy nebo větší trochanter (více o této metodě léčby níže), stejně jako masáž a použití lékařských pijavic (hirudoterapie)..

2. období onemocnění: doba trvání onemocnění je od 6 do 8 měsíců od nástupu bolesti. V této době dochází k destrukci kostních paprsků, „rozdrcení“ a deformaci hlavice femuru.

V této fázi může pacient nohu trochu zatěžovat. Užitečná je například odpočinková chůze po dobu 30-50 minut denně (s přestávkami), stejně jako chůze po schodech. Výhodou je cvičení na stacionárním kole (v klidném tempu) nebo pomalé cyklování a klidné plavání, zejména ve slané mořské vodě.

Z požadovaných terapeutických opatření: posílení terapeutické gymnastiky a vazodilatancií. Dekomprese hlavice femuru nebo většího trochanteru, masáže a hirudoterapie budou stále užitečné..

V této fázi je navíc nutné přidat k indikovaným postupům příjem léků stimulujících obnovu kostní tkáně (viz níže).

3. období nemoci: doba trvání nemoci - více než 8 měsíců. V tuto chvíli se u většiny pacientů aseptická nekróza „plynule“ mění na koxartrózu (artróza kyčelního kloubu).

Léčba této fáze aseptické nekrózy se téměř 100% shoduje s léčbou koxartrózy: gymnastika, masáže, použití vazodilatancií a chondroprotektorů (glukosamin a chondroitin sulfát).

Níže budeme hovořit o hlavních metodách léčby aseptické nekrózy podrobněji..

Část 2. Hlavní metody léčby aseptické nekrózy

1. Nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID)

Nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID): diklofenak, piroxikam, ketoprofen, indomethacin, butadion, meloxikam, celebrex, nimulid a jejich deriváty jsou předepsány ke snížení bolesti v slabinách a kyčlích.

A ačkoli NSAID neléčí aseptickou nekrózu, mohou někdy přinést pacientovi hmatatelné výhody: včasně předepsané protizánětlivé léky díky svému analgetickému účinku zabraňují reflexnímu křeči stehenních svalů, ke které dochází v reakci na silnou bolest.

A když reflexní křeč, který vznikl v reakci na bolest, zmizí, svaly stehna se uvolní. Výsledkem je částečná obnova krevního oběhu v postižené oblasti..

Nesteroidní protizánětlivé léky však mají jedno nebezpečí: pacient s aseptickou nekrózou, který tyto léky užívá, přestane pociťovat bolest, přestane se starat o nohu a zatěžuje ji stejným způsobem, jako by byl zdravý. A toto chování může vést k rychlému postupu destruktivních procesů v hlavici femuru..

Pacient, který užívá nesteroidní protizánětlivé léky, by si proto měl pamatovat, že v tomto okamžiku musí být bolavá noha ušetřena a chráněna před stresem..

2. Vazodilatační léky

Vazodilatátory, jako je trental (aka agapurin, pentoxifyllin) a theonicol (xanthinol nikotinát), jsou velmi užitečné při léčbě aseptické nekrózy.

Eliminují stagnaci krevního oběhu, pomáhají obnovit hlavici femuru zlepšením arteriálního průtoku krve a zmírněním křečí malých krevních cév. Kromě toho použití vasodilatancií pomáhá snížit noční „vaskulární“ bolest v poškozeném kloubu..

Další výhodou vazodilatancií je jejich téměř úplná „neškodnost“ - pokud jsou používány správně, nemají prakticky žádné závažné kontraindikace.

Neměly by se používat při akutních případech infarktu myokardu a „čerstvých“ hemoragických cévních mozkových příhodách, kdy účinek vazodilatačních léků může zvýšit krvácení z prasknutí mozkových cév. Je také nežádoucí používat vazodilatátory s nízkým krevním tlakem, protože poněkud snižují tlak a mají sklon ke krvácení: nosní, děložní, hemoroidní.

Vazodilatační léky však zlepšují pohodu pacientů během období zotavení po cévní mozkové příhodě nebo infarktu myokardu, pomáhají při špatné průchodnosti cév dolních končetin, při vyhlazení endarteritidy a diabetes mellitus, přinášejí úlevu hypertonikům, když je tlak mírně vysoký.

U pacientů trpících hypertenzí je třeba mít na paměti, že během užívání vazodilatancií je nutné snížit dávku jiných léků používaných ke snížení vysokého krevního tlaku. Jinak se účinky dvou různých léků sčítají a mohou vést k příliš prudkému poklesu tlaku, který způsobí mdloby nebo kolaps..

Obecně, aby se zabránilo jakýmkoli neočekávaným podobným reakcím na vazodilatační léky, doporučuji, aby moji pacienti používali tyto léky první tři dny pouze v noci. Po kontrole této individuální tolerance k vazodilatancím pacient následně přejde na předepsané dvě až tři dávky léků.

Mimochodem, jeden vedlejší účinek vazodilatačních léků je normální a téměř povinný. Když se používají, velmi často dochází k pocitu tepla a zarudnutí obličeje spojeného s aktivní expanzí malých krevních cév. Nemusíte se bát takového účinku léku: taková reakce obvykle nezpůsobí žádné poškození zdraví..

Je nutné užívat vazodilatátory pro aseptickou nekrózu dvakrát ročně, v kurzech od 2 do 3 měsíců.

3. Léky, které stimulují regeneraci kostí

Tyto léky mohou být velmi užitečné při aseptické nekróze. Lékaři obvykle předepisují svým pacientům přípravky obsahující vitamin D (natekal D3, alfa D3 TEVA, vápník D3 forte, oxydevit, osteomag atd.)

Při aseptické nekróze podporují přípravky vitaminu D lepší vstřebávání vápníku ze střeva, díky čemuž se množství vápníku v krvi dramaticky zvyšuje. Vyšší koncentrace vápníku v krvi brání jeho návratu z kostní tkáně do krve, a proto podporuje jeho hromadění v kostech - zejména v hlavě poškozené stehenní kosti.

4. Chondroprotektory - glukosamin a chondroitin sulfát

Glukosamin a chondroitin sulfát patří do skupiny chondroprotektorů - látek, které vyživují tkáň chrupavky a obnovují strukturu poškozené kloubní chrupavky.

Jak již bylo zmíněno výše, při aseptické nekróze jsou chondroprotektory účinné pouze ve 3. období onemocnění, s trváním onemocnění více než 8 měsíců - kdy se aseptická nekróza postupně transformuje na koxartrózu (artróza kyčelního kloubu).

Aby se dosáhlo maximálního terapeutického účinku, je třeba pravidelně používat chondroprotektory v kurzech po dlouhou dobu. Je téměř zbytečné užívat glukosamin a chondroitin sulfát jednou nebo příležitostně.

V každém případě, pokud se použijí správně, jakékoli prokázané chondroprotektory přinesou jednoznačný přínos pro léčbu aseptické nekrózy, která se již změnila na artrózu.

Aby však bylo možné dosáhnout skutečného výsledku, je nutné podstoupit alespoň 2–3 léčebné kúry těmito léky, což obvykle trvá od šesti měsíců do jednoho a půl roku.

5. Hirudoterapie (léčba pijavicemi)

Hirudoterapie je poměrně účinná metoda léčby mnoha nemocí. Sání pijavice vstřikuje do krve pacienta řadu biologicky aktivních enzymů: hirudin, bdelliny, elginy, destabilázový komplex atd..

Tyto enzymy rozpouštějí krevní sraženiny, zlepšují metabolismus a pružnost tkání a zvyšují imunitní vlastnosti těla. Díky pijavicím se zlepšuje krevní oběh a eliminuje se jeho stagnace v postižených orgánech.

Při aseptické nekróze mohou enzymy injikované léčivými pijavicemi významně zlepšit krevní oběh v poškozené hlavě femuru.

Chcete-li dosáhnout maximálního účinku, musíte provést 2 kurzy hirudoterapie ročně. Každý kurz se skládá z 8 sezení. Zasedání se konají v intervalu 4 až 7 dnů. V tomto případě by měly být pijavice umístěny na dolní části zad, křížové kosti, dolní části břicha a bolavém stehně.

V jedné relaci použijte 4 až 6 pijavic. Na začátku léčby pijavicemi často dochází k dočasné exacerbaci (obvykle po prvních 3–4 sezeních).

A zlepšení se obvykle projeví až po 5–6 sezeních hirudoterapie. Ale pacient dosáhne nejlepší formy 10-15 dní po ukončení celého průběhu léčby.

Kontraindikace k léčbě hirudoterapií: tato metoda by se neměla používat k léčbě lidí s hemofilií a trvale nízkým krevním tlakem, těhotných žen a malých dětí, pacientů s oslabeným a starým věkem.

6. Terapeutická masáž

Od masáže není třeba čekat žádné zázraky - terapeutická masáž se používá pouze jako doplňková metoda léčby aseptické nekrózy.

Ale zlepšením krevního oběhu přináší masáž zad a masáž stehenních svalů hmatatelné výhody aseptické nekrózy - za předpokladu, že je masáž prováděna správně, jemně, bez drsných vlivů.

Je důležité vědět: po nešikovném nárazu nemůže dojít ke zlepšení, ale může dojít ke zhoršení stavu pacienta. Bolest a svalové křeče v postižené noze se mohou zhoršit.

Kromě toho se může zvýšit krevní tlak, může se objevit nervozita a nadměrné dráždění nervového systému. To se obvykle stává u příliš aktivní a silné masáže, zvláště pokud jsou manipulace samotného masážního terapeuta drsné a bolestivé.

Normální masáž by měla být prováděna hladce a jemně, bez náhlých pohybů. Mělo by dát pacientovi pocit příjemného tepla a pohodlí a v žádném případě by nemělo vyvolávat bolest a podlitiny..

Mnoho nedostatečně kvalifikovaných masérů obecně ospravedlňuje výskyt modřin a ostrých bolestí svými účinky tím, že pečlivě a hluboce masírují. Ve skutečnosti prostě nemají dostatečnou kvalifikaci, jednají s nepružnými napjatými prsty a zároveň „trhají“ kůži a svaly.

Pokud provádíte masáž správně, se silnými, ale uvolněnými prsty, můžete svaly stlačit hluboce a důkladně, ale bez bolesti, nepohodlí a modřin..

Vážení čtenáři, věřte svým kloubům nebo zpět masážnímu terapeutovi, snažte se pamatovat na to, že procedura by měla být bezbolestná, způsobující teplo, pohodlí a relaxaci. A pokud najdete masážního terapeuta, který dosáhne takového účinku svými činy, považujte se za šťastného.

Pak vám doporučuji pravidelně ho masírovat dvakrát ročně v kurzech 8-10 sezení, které se konají každý druhý den.

Je však třeba pamatovat na standardní kontraindikace masérské terapie..

Masáž je kontraindikována pro:

• všechny stavy doprovázené zvýšením tělesné teploty
• zánětlivá onemocnění kloubů v aktivní fázi onemocnění (do stabilní normalizace krevního obrazu)
• krvácení a sklon k nim
• s krevními chorobami
• trombóza, tromboflebitida, zánět lymfatických uzlin
• přítomnost benigních nebo maligních nádorů
• cévní aneuryzma
• významné srdeční selhání
• se závažnými kožními lézemi masírované oblasti
• masáž je kontraindikována u žen v kritických dnech.

7. Fyzioterapeutická léčba

Z mého pohledu není většina fyzioterapeutických postupů pro léčbu aseptické nekrózy příliš vhodná. Faktem je, že kyčelní kloub patří k „hlubokým“ kloubům. To znamená, že je to ukryté pod tloušťkou svalů a většina fyzioterapeutických postupů to jednoduše „nezíská“. Proto nemohou radikálně ovlivnit průběh aseptické nekrózy.

A i když někdy mohou tyto postupy přinést pacientovi určitou úlevu (kvůli lepšímu prokrvení a reflexním analgetickým účinkům), obecně jsou fyzioterapeutické postupy pro aseptickou nekrózu málo užitečné: lékaři je předepisují buď nevědomky, nebo k napodobování intenzivní činnosti.

Určitou výhodu může přinést pouze laserová terapie a termální léčba (ozokerit, parafinová terapie, bahenní terapie)

Laserová terapie je dobrou a poměrně bezpečnou metodou léčby (při absenci kontraindikací), stále však nelze očekávat, že vyléčí aseptickou nekrózu pouze laserem. Laserová terapie je přesně další metodou léčby jako součást komplexní terapie. Průběh léčby - 12 sezení konaných každý druhý den.

Kontraindikace použití laseru: neoplastická onemocnění, onemocnění krve, hyperfunkce štítné žlázy, infekční nemoci, fyzické vyčerpání, krvácení, infarkt myokardu, mrtvice, tuberkulóza, cirhóza jater, hypertenzní krize.

Tepelné ošetření (ozokerit, parafinová terapie, bahenní terapie) se používá ke zlepšení krevního oběhu v poškozené hlavě femuru. Pro tepelné účinky na tělo se používají látky, které mohou dlouhodobě udržovat teplo, pomalu a postupně ho dodávají tělu pacienta: parafin (produkt destilace oleje), ozokerit (horský vosk), léčivé bahno (bahno, rašelina, pseudovulkanické).

Kromě teplotního účinku mají tyto nosiče tepla také chemický účinek na tělo pacienta: během procedury pronikají do těla biologicky aktivní látky a anorganické soli pokožkou, což pomáhá zlepšit metabolismus a krevní oběh..

Kontraindikace k termoterapii: akutní zánětlivá onemocnění, rakovina, onemocnění krve, zánětlivé onemocnění ledvin, krvácení, hnisavé léze těla, hepatitida, exacerbace zánětlivých revmatických onemocnění.

8. Dekomprese hlavice femuru nebo většího trochanteru

Principem tohoto postupu je propíchnutí stehenní kosti silnou jehlou. Nejčastěji se provádí punkce, jedna nebo dvě, v oblasti většího trochanteru stehna (trochanter se nachází na postranním povrchu stehna, v oblasti kalhot, kde kdokoli z nás tápá po vyčnívající kosti - toto vyboulení je trochanterický tuberkul).

Dekomprese má dva cíle: zvýšit přívod krve do této oblasti růstem nových krevních cév uvnitř nově vytvořeného kanálu (punkci) a snížit nitrooční tlak uvnitř hlavice femuru. Pokles nitroočního tlaku pomáhá snížit bolest přibližně u 60–70% pacientů s aseptickou nekrózou.

Kromě propíchnutí většího trochanteru existuje také operační metoda dekomprese: kanál se provrtá větším trochanterem a krkem stehenní kosti přímo do hlavice stehenní kosti, do oblasti, kde nedochází k průtoku krve. Účinnost této techniky je o něco vyšší než při propíchnutí jehlou, ale tento postup je složitější a obvykle se provádí v nemocničním prostředí..

9. Ruční terapie

Manuální léčba aseptické nekrózy je extrémně vzácná, hlavně pouze pokud jsme si jisti, že nekróza byla způsobena porušením kloubu. Například pokud je kloub zraněn během poranění, silným úderem nebo pokud sevření zůstává po nedokonale upravené dislokaci kyčelního kloubu. A takové možnosti aseptické nekrózy, jak si pamatujete, jsou vzácné - v síle v 10% případů. U většiny ostatních typů nekrózy (pokud je způsobena alkoholem, kortikosteroidními hormony, zářením, pankreatitidou, anémií atd.) Bude mít manuální léčba jen velmi malý přínos..

Manuální terapie, pokud je to přesto nutné, aseptickou nekrózou by měla být prováděna s maximální opatrností - protože hrubé manuální vlivy mohou vést ke zlomenině kostních trabekul oslabených onemocněním. A pak se stav hlavice femuru prudce zhorší. I manuální terapie bederní páteře může vést k nepříjemným následkům, pokud lékař provede manipulaci s bederními obratli podle „klasických principů“, přičemž se při zmenšení obratle spoléhá na nemocnou nohu pacienta..

10. Léčivé masti a krémy

Léčivé masti a krémy jsou často uváděny jako záruka hojení chorob kloubů. Bohužel vás jako praktického lékaře musím zklamat: nikdy jsem se nesetkal s případy vyléčení dalekosáhlé artrózy, artritidy a ještě více aseptické nekrózy pomocí jakékoli léčivé masti.

To ale neznamená, že masti jsou zbytečné. Ačkoli masti a krémy nemohou léčit aseptickou nekrózu, jejich použití někdy významně ulehčuje stav pacienta..

Například svým pacientům někdy doporučuji hřejivou nebo dráždivou mast ke zlepšení oběhu v kloubu. Za tímto účelem pravidelně předepisuji menovazin, gevkamen, espol, finalgon, nicoflex nebo jiné podobné masti.

Bylo prokázáno, že podráždění kožních receptorů, ke kterému dochází při tření těchto mastí, vede k produkci endorfinů - našich „anestetických“ léků, díky nimž jsou bolestivé pocity sníženy a bolestivý křeč periartikulárních svalů je částečně eliminován; oteplovací masti navíc zvyšují krevní oběh v postižených kloubech.

Masti na bázi včelího jedu (apizatron, ungapiven) a hadího jedu (viprosal) mají také dráždivý a rušivý účinek, ale kromě toho, že jsou absorbovány v malém množství kůží, zlepšují pružnost vazů a svalů, stejně jako mikrocirkulaci krve. Existuje však více vedlejších účinků jejich použití: takové masti často způsobují alergie a záněty kůže v místech jejich aplikace. Měli byste také vědět, že jsou kontraindikovány pro ženy v kritických dnech a pro děti..

Masti založené na nesteroidních protizánětlivých látkách (indomethacin, butadionic, dolgit, gel Voltaren, fastum atd.), Bohužel, nepracují tak efektivně, jak bychom si přáli - koneckonců pokožka nepropustí více než 5-7% účinné látky. A to zjevně nestačí k rozvoji plnohodnotného protizánětlivého účinku. Ale na druhé straně tyto masti zřídka způsobují vedlejší účinky, ke kterým dochází při vnitřním užívání nesteroidních protizánětlivých léků v tabletách, čípcích nebo injekcích..

11. Pomocí hole nebo hůlky

Pokud to podmínky dovolí, je vhodné při pohybu použít hůl nebo hůl. Opírající se o hůl při chůzi, pacienti s aseptickou nekrózou vážně pomáhají jejich léčbě, protože hůl zabírá 20-40% zátěže určené pro kloub.

Aby však byla hůl užitečná, je důležité ji jasně vybrat podle její výšky. Chcete-li to provést, postavte se rovně, položte ruce a měřte od zápěstí (ale ne od prstů) k podlaze. To je délka, kterou by měla být hůl. Při nákupu hůlky věnujte pozornost jejímu konci - je žádoucí, aby byla vybavena gumovou tryskou. Tato hokejka pohlcuje nárazy a při podpírání neklouže.

Pamatujte, že pokud vás bolí levá noha, hůl byste měli držet v pravé ruce. Naopak, pokud vás bolí pravá noha, držte v levé ruce hůl nebo hůl..

Důležité: trénujte se, abyste přenesli tělesnou hmotnost na hůl přesně, když šlapete s bolavou nohou!

12. Snížení škodlivého namáhání kloubu

Osoba trpící aseptickou nekrózou by se měla snažit vyhýbat pevným pózám. Například dlouhodobé sezení nebo stání v jedné poloze, v podřepu nebo v ohnuté poloze (řekněme při práci na zahradě nebo zeleninové zahradě). Takové polohy zhoršují průtok krve do bolavých kloubů, v důsledku čehož se také zhoršuje stav hlavice femuru..

Musíte se také nejprve pokusit naložit bolavou nohu co nejméně, vyhnout se skákání, běhu, dřepu, dlouhé chůzi a nošení závaží.

Je nutné vyvinout takový rytmus motorické aktivity, aby se střídaly doby zátěže s dobami odpočinku, během nichž musí kloub odpočívat. Přibližný rytmus je 20-30 minut zatížení, 5-10 minut odpočinek. Musíte si vyložit bolavou nohu vleže nebo sedět. Ve stejných pozicích můžete provést několik pomalých cvičení k obnovení krevního oběhu v noze po cvičení (viz níže).

13. Terapeutická gymnastika

Terapeutická gymnastika je hlavní metodou léčby aseptické nekrózy. Bez něj nebudeme úspěšní v boji proti postupnému zhoršování krevního oběhu v hlavě femuru a v boji proti rychle rostoucí atrofii stehenních svalů..

Téměř žádná osoba trpící aseptickou nekrózou nebude schopna dosáhnout skutečného zlepšení stavu bez terapeutických cvičení.

Ve skutečnosti není možné jiným způsobem posilovat svaly, „pumpovat“ krevní cévy a aktivovat průtok krve, čehož lze dosáhnout pomocí speciálních cvičení.

Gymnastika je navíc téměř jedinou léčebnou metodou, která nevyžaduje finanční náklady na nákup vybavení nebo drog. Vše, co pacient potřebuje, jsou dva metry čtvereční volného místa v místnosti a koberec nebo deka svržená na podlahu. Není potřeba nic jiného, ​​kromě doporučení odborníka na gymnastiku a touhy samotného pacienta dělat tuto gymnastiku. Je pravda, že s touhou existují velké problémy - téměř každý pacient musí být doslova přesvědčen, aby se zapojil do fyzioterapeutických cvičení. A nejčastěji je možné člověka přesvědčit, pouze pokud jde o nevyhnutelnost operace..

Druhým „gymnastickým“ problémem je, že ani ti pacienti, kteří jsou naladěni na fyzikální terapii, často nemohou najít potřebné sady cvičení. Samozřejmě na internetu existují cvičební komplexy pro pacienty s aseptickou nekrózou, ale kompetence řady autorů jsou diskutabilní - koneckonců, někteří z nich nemají lékařské vzdělání. To znamená, že takoví „učitelé“ ne vždy sami chápou význam jednotlivých cviků a mechanismus jejich působení na bolavé klouby. Často jsou gymnastické komplexy jednoduše bezmyšlenkovitě kopírovány z jednoho článku do druhého. Zároveň obsahují taková doporučení, že je správné chytit se za hlavu.!

Například mnoho autorů předepisuje pacientovi s aseptickou nekrózou, aby „zkroutil kolo“ nebo udělal aktivní švihy nohou, dřepěl si rychlým tempem atd. Pacienti takovou radu často dodržují, aniž by se nejprve poradili s lékařem, a pak se upřímně divili, proč se zhoršili.

Ve skutečnosti jsou z těchto příliš intenzivních cvičení zlomené oslabené kostní paprsky hlavice femuru a hlavice femuru se rychle zhroutí - „rozdrtí“.

Aby se předešlo těmto problémům, ze všech cviků je nutné zvolit pouze ta, která posilují svaly a vazy bolavé nohy, ale zároveň nevyvíjejí tlak na bolavou hlavu stehenní kosti.

To znamená, že namísto obvyklých rychlých dynamických cvičení, aktivního ohýbání a vytahování nohou musíme dělat statická cvičení.

Například pokud ležíte na zádech, mírně zvednete narovnanou nohu nahoru a udržíte ji na hmotnosti, pak za minutu nebo dvě pocítíte únavu svalů nohy a břicha, i když klouby v tomto případě nefungovaly (nehýbaly se a nezatěžovaly se). Toto je příklad statického cvičení..

Další varianta. Narovnanou nohu můžete velmi pomalu zvednout do výšky 15 - nad podlahu a pomalu ji spouštět. Po 8–10 těchto pomalých cvičení se také budete cítit unavení. Toto je příklad jemného dynamického cvičení. Tento pohybový algoritmus je také velmi užitečný..

Je to úplně jiná věc, pokud je cvičení prováděno rychle a energicky, s maximální amplitudou. Houpání nohou nebo aktivní dřepy kladou větší důraz na hlavu stehenní kosti a urychlují její destrukci. Ale svaly, kupodivu, s takovými pohyby jsou posíleny mnohem horší. Došli jsme k závěru: k posílení svalů a vazů je třeba cvičit (s aseptickou nekrózou) buď staticky, fixováním polohy na určitou dobu, nebo dynamicky, ale pomalu.

Mimochodem, jsou to pomalá dynamická a statická cvičení, která většina mých pacientů nemá ráda, protože jsou obzvláště obtížně proveditelná. Ale je to tak, jak by mělo být: správně vybrané, tato cvičení posilují ty svaly a vazy, které u člověka atrofovaly kvůli nemoci. Proto nejprve buďte trpěliví. Ale po prvních 2 - 3 týdnech budete odměněni zlepšením stavu nohy a celkové pohody, zvýšením síly a zvýšením efektivity..

Video s gymnastikou pro léčbu aseptické nekrózy si můžete prohlédnout zde *

14. Chirurgická léčba aseptické nekrózy

Chirurgická léčba aseptické nekrózy se provádí, pokud konzervativní léčba nefunguje.

Zkušenosti ukazují, že pokud je správná terapeutická léčba zahájena včas (v prvním roce nemoci), více než polovině pacientů se během několika měsíců podaří zlepšit nebo stabilizovat svůj stav a obejít se bez operace..

Pokud však dojde ke ztrátě času, procento šťastných lidí, kteří se obejdou bez operace, prudce poklesne. Pacienti, kteří začínají být léčeni pouze rok nebo dva po nástupu infarktu kloubu, jsou nejčastěji nuceni operovat kyčelní kloub.

U aseptické nekrózy se obvykle provádějí dva typy operací.

Nejčastěji se provádí endoprotetika, tj. Úplné nahrazení deformovaného kyčelního kloubu umělým (více než 90% všech operací pro aseptickou nekrózu jsou pouze endoprotetika).

Vypadá to asi takto: ta část stehenní kosti, na které je umístěna hlava kloubu, je odříznuta. Kolík vyrobený z titanu, zirkonia (nebo jiných materiálů) je vložen do dutiny stehenní kosti s umělou kloubní hlavičkou na konci.

Kolík je upevněn uvnitř dutiny stehenní kosti pomocí druhu cementu nebo lepidla (někdy - metodou „suché“ fixace). Souběžně se operuje další kloubní povrch kyčelního kloubu: část acetabula se odstraní na pánevní kosti a na její místo se umístí konkávní lůžko z polyethylenu s vysokou hustotou. V této posteli se pod tlakem bude v budoucnu otáčet titanová hlava kloubu.

V důsledku úspěšné endoprotetiky bolest v kloubu zmizí a jeho pohyblivost se obnoví. Je však třeba vzít v úvahu následující. Za prvé, takové operace jsou technicky složité. Zadruhé, u endoprotetik je riziko komplikací a infekce poměrně vysoké. Navíc při nedokonale provedené operaci a špatném "uložení" kloubu dochází k porušení jeho fixace a protéza se velmi rychle ztrácí. V tomto případě může být po 1-2–3 letech vyžadována druhá operace a není známo, zda bude úspěšnější než ta předchozí..

Nejdůležitější však je, že v každém případě, i při dokonalé práci chirurga, umělý kloub ztrácí a vyžaduje výměnu maximálně za 12-15 let.

Faktem je, že noha (čep) umělého kloubu je neustále přetížená a po nějaké době je narušena její fixace uvnitř stehenní kosti. V určitém okamžiku, po neúspěšném pohybu nebo zátěži, může noha kloubu konečně uvolnit výklenek uvnitř stehenní kosti a poté začne „chodit s třepačkou“. Od té chvíle je narušena dynamická práce celé struktury a uvolňování probíhá obzvláště rychlým tempem - nesnesitelné bolesti se obnoví a je potřeba opakovat endoprotetiku.

Nyní si představte: pokud pacient podstoupil první operaci ve věku 35–45 let, pak již ve věku maximálně 55–60 let, bude nutná druhá operace se všemi možnými následky: infekce, komplikace atd.! Každá operace navíc představuje pro tělo vážný stres a zátěž. Je přirozenější provádět endoprotetiku u pacientů starších 50-60 let..

Zdá se mi, že je moudřejší, aby mladí lidé podstoupili artrodézu kyčelních kloubů v případě nutnosti chirurgického zákroku, ačkoli nyní se tato operace provádí jen zřídka. Při provádění artrodézy jsou konce kloubních kostí odříznuty a poté spojeny dohromady, aby byla zajištěna jejich další fúze. Fúze kostí vede ke snížení nebo vymizení bolesti, ale kloub úplně ztrácí svoji pohyblivost.

Je zřejmé, že nedostatek pohyblivosti kyčelního kloubu významně snižuje pracovní schopnost člověka. Při chůzi je nucen kompenzovat nehybnost kyčelního kloubu zvýšeným pohybem dolní části zad a kolena, to znamená chodit nepřirozeným krokem. Výsledkem je, že v důsledku přetížení se velmi často vyvíjejí změny v bederní páteři a objevují se bolesti zad. Navíc po artrodéze a fúzi kostí je pro všechny operované pacienty obtížné chodit po schodech a není příliš pohodlné sedět..

Nyní si myslím, že je vám jasné, že operace kyčle nevyřeší všechny problémy najednou a někdy dokonce generuje nové. A i když existuje možnost, musíme se pokusit operaci vyhnout nebo ji odložit na co nejdéle. Operace je navíc poměrně drahá a po ní je vyžadována poměrně dlouhá doba obnovovacích aktivit. Proto vždy říkám těm mým pacientům, kteří mají šanci obejít se bez chirurgického zákroku: nasměrujte síly a prostředky, které jsou pro operaci nezbytné, na terapeutickou léčbu - a možná se budete moci operačnímu stolu úplně vyhnout..

Článek Dr. Evdokimenka © pro knihu „Bolest v nohou“
Publikováno v roce 2004. Revidováno 2011.
Všechna práva vyhrazena.