Zlomenina krčku stehenní kosti kyčelního kloubu: typy, léčba starších osob a následky chirurgického zákroku

U starších lidí je ve 30% případů taková zlomenina smrtelná do jednoho roku po poranění. Příčinou smrti je nečinnost člověka, která vede k rozvoji smrtelných komplikací..

Ve více než 90% případů se zlomeniny v oblasti kyčelního kloubu vyskytují u lidí starších 70 let s osteoporózou stupně II-III. Od pádu se jim zlomí stehenní kost. Tyto zlomeniny se hojí velmi špatně kvůli nízké minerální hustotě kostí a špatnému zásobení kyčelního kloubu krví. V mladém věku se kosti kyčelního kloubu zlomí méně často kvůli jejich vysoké síle a odolnosti vůči působení traumatických faktorů.

Druhy zlomenin

Zlomenina kyčelního kloubu je široký a nespecifický pojem. Ve skutečnosti je kyčelní kloub tvořen několika kostmi a každá z nich se může zlomit..

Mezi zlomeninami kyčelního kloubu zaujímá přední pozici poranění krčku stehenní kosti a intertrochanterické zóny. Porušení integrity acetabula je mnohem méně časté.

V mezinárodní klasifikaci nemocí ICD-10 jsou zlomeninám kyčle přiřazen kód S72.0. Acetabulární zranění je kód S32.4.

Proximální stehenní kost, která se podílí na tvorbě kyčelního kloubu, se skládá z hlavy, krku, těla a dvou trochanterů spojených intertrochanterickým hřebenem. Podle statistik dochází v 57% případů k porušení integrity kosti v oblasti krčku femuru. U 36% pacientů lékaři detekují pertrochanterické zlomeniny.

Zlomeniny mohou být bez posunutí, částečně posunutý a s posunem (na fotografii vidíte rozdíl mezi nimi). Nejzávažnější průběh a prognóza mají zlomeniny, doprovázené vytěsněním fragmentů femuru. Vedou ke zhoršení krevního oběhu v kostní tkáni, a proto nerostou dobře dohromady. Tyto zlomeniny jsou nejčastěji léčeny endoprotetikou..

Acetabulární zlomeniny jsou obvykle způsobeny dopravními nehodami nebo pády z výšky. Zároveň se pánevní kosti lámou a často se posouvají.

Zlomenina pravého acetabula (na obrázku vlevo).

První pomoc při jakémkoli typu zlomeniny je imobilizace dolní končetiny. Zraněná noha a pánev jsou fixovány v poloze, ve které se nacházejí. Pro imobilizaci se používají speciální pneumatiky a v případě jejich nepřítomnosti dlouhé desky nebo tyče. Pokud pacient krvácí, je mu aplikován škrtidlo. V této podobě je osoba okamžitě převezena do nemocnice pro pohotovostní péči..

Poranění stehenní kosti

Podle statistik je tato patologie detekována u 80% žen nad 50 let a téměř u všech mužů ve věku nad 75 let. U žen se osteoporóza vyvíjí mnohem dříve, kvůli obrovské ztrátě vápníku během menopauzy..

Pokud člověk nekompenzuje nedostatek vápníku pomocí vitamín-minerálních komplexů, vitaminu D, vápníku a fosforu obsahujících přípravků, začne demineralizovat kosti. Jednoduše řečeno, minerály Ca a P jsou vyplaveny, uvolněny do krevního řečiště a přeneseny do celého těla. Jakmile jsou v orgánech a tkáních, vykonávají tam řadu životně důležitých funkcí..

Poranění levého kyčle.

Vzhledem k tomu, že krk je nejtenčí částí stehenní kosti, je to ona, která trpí nejčastěji. Transtrochanterické zlomeniny a poranění hlavy jsou mnohem méně časté. Ty jsou obvykle kombinovány s narušením integrity pánevních kostí.

V ortopedii a traumatologii se používá několik klasifikací zlomenin kyčle. Různé typy zlomenin mají zcela odlišnou prognózu. Například u lidí mladších 50 let se transcervikální zlomeniny s úhlem menším než 30 stupňů hojí relativně dobře. U osob starší věkové kategorie subkapitální poranění a zlomeniny s úhlem více než 50 stupňů rostou společně extrémně tvrdě a mají špatnou prognózu.

Zleva doprava: subkapitální, transcervikální, základní cervikální zlomeniny.

1. Subkapitál. Nachází se na hranici mezi hlavou a krkem stehenní kosti. Nejméně příznivá prognóza.
2. Transcervikální. Lokalizováno na nejzranitelnějším místě - v oblasti krčku femuru.
3. Basiscervical. Nachází se na křižovatce krku s tělem stehenní kosti. Společně roste mnohem lépe než předchozí dvě možnosti.

Úhel zlomu má velkou prognostickou hodnotu. Ve vzpřímené poloze existuje vysoké riziko posunutí s následným narušením krevního oběhu ve tkáních femuru. Tyto zlomeniny mají nejhorší prognózu.

Zlomeniny krčku stehenní kosti mohou být doprovázeny bušením, protahováním, mačkáním, posunem nebo rotací kostních fragmentů. To vše zhoršuje stav pacienta, zhoršuje prognózu uzdravení..

Trochanterické, intertrochanterické a subtrochanterické typy

Druhé nejčastější místo mezi zlomeninami kyčelního kloubu zaujímají poranění v trochanterické oblasti femuru. Přicházejí s offsetem nebo bez něj. Porušení integrity kostí může mít různou závažnost a závažnost. Zlomeniny v trochanterické zóně jsou častější u osob relativně mladého věku. Vznikají v důsledku pádu nebo působení odtrhovacího mechanismu.

Nejpříznivější průběh mají zlomeniny většího a menšího trochanteru, které nejsou doprovázeny posunem kostních fragmentů. Nezpůsobují vážná poškození ani komplikace. Obvykle nevyžadují chirurgický zákrok k jejich léčbě. Operace a vnitřní fixace kostních fragmentů je nutná, pouze pokud jsou přemístěny.

AO klasifikace trochanterických zlomenin:

1. Jednoduchá transtrochanterika. Jedna zlomová linie, která vede mezi větším a menším trochanterem.
2. Mnohonásobná pertrochanterika. V trochanterické oblasti se tvoří několik kostních fragmentů. Rozbití kosti na kousky.
3. Subtrochanterický. Nachází se v proximálním femuru pod menším trochanterem, ale ne dále než 5 centimetrů od něj.

Zničení acetabula

Podle statistik se zlomeniny pánevních kostí vyskytují u lidí ve věku 21-40 let. Jejich hlavními příčinami jsou dopravní nehody a vážná poranění domácnosti. Zlomeniny acetabula tvoří asi 15-20% všech traumatických poranění pánve. Jsou doprovázeny zlomeninami a vykloubením hlavice femuru.

Nekomplikované zlomeniny acetabula u mladých lidí jsou léčeny bez chirurgického zákroku. Chirurgie je nutná u zlomenin ve tvaru T, interpozice trosek v kloubu, neredukovaných zlomenin - dislokací a masivních zlomenin zadního okraje dutiny.

Zranění v mladší věkové skupině

V mladší věkové skupině jsou zlomeniny trochanterické, subtrochanterické, pertrochanterické, acetabulární a krčku stehenní kosti. Ty mají obvykle transcevrikální nebo bazálně-cervikální lokalizaci a podle Pauwels patří do typu II a III.

Vnitřní osteosyntéza je hlavní metodou léčby zlomenin kyčle v mladší věkové skupině..

Podstatou techniky vnitřní osteosyntézy je redukce kostních fragmentů a jejich fixace. K tomuto účelu lze použít čepy, šrouby, destičky, paprsky atd. Implantáty jsou obvykle vyrobeny z titanu, molybdenu, chromu a niklu nebo jiných slitin, které jsou odolné vůči oxidaci v tělesných tkáních.

Úspěšná osteosyntéza vyžaduje:

• nedostatek těžké osteoporózy;
• udržování normální kostní minerální hustoty;
• nedostatek poruch přívodu krve do kostí kyčelního kloubu;
• přesné a trvalé srovnání kostních fragmentů chirurgem;
• minimální trauma periartikulárních tkání během operace;
• mechanická kompatibilita implantátu a kostní tkáně;
• časná fyzická aktivita v pooperačním období.

Existují různé techniky osteosyntézy. Při výběru metody chirurgického zákroku berou lékaři v úvahu individuální anatomické a fyziologické rysy struktury lidského femuru, umístění zlomeniny, její směr a typ podle Pauwelsa.

Podle statistik je non-unie zlomenin kyčelního kloubu pozorována u 10-30%, avaskulární aseptická nekróza hlavice femuru - u 10-40% pacientů. Tito pacienti zpravidla musí podstoupit úplnou artroplastiku kyčle..

V případě závažných zlomenin kyčle, doprovázených zhoršeným krevním oběhem ve stehenní kosti, je lepší odmítnout vnitřní osteosyntézu. S největší pravděpodobností to nepomůže obnovit integritu a funkční aktivitu kloubu..

Vlastnosti stáří

V 90-95% případů se zlomeniny kyčle vyskytují u starších lidí ve věku nad 60 let. Téměř všechny z nich mají přidruženou osteoporózu (sníženou hustotu kostí). Také u starších lidí dochází ke zhoršení krevního oběhu v kostních strukturách kyčelního kloubu. Všechny tyto faktory interferují s normální fúzí kostí a činí vnitřní osteosyntézu neúčinnou..

Pro udržení kostní hustoty je velmi vhodná fyzická aktivita s konceptem malých hmotností 5–7 kg.

Po osteosyntéze se u starších lidí mohou vyvinout komplikace. Výskyt nefunkčních zlomenin s následnou resorpcí krčku stehenní kosti a tvorbou pseudartrózy je 18-40%. Aseptická nekróza hlavice femuru se vyskytuje u 17–25% pacientů.

Pokud je některá z cév poškozena, zastaví se přísun kostní tkáně.

Rizikové faktory pro pokles stáří:

• špatný zrak;
• zbytkové účinky po mrtvicích;
• užívání léků s hypnotickými nebo hypnotickými účinky;
• svalová atrofie;
• parkinsonismus;
• nedostatek berlí nebo jiných pomůcek pro chůzi;
• nesprávně uspořádaný život (koberce klouzající po podlaze, elektrické vodiče tažené po místnosti atd.).

Hlavním cílem léčby zlomenin kyčle ve stáří je předčasné vstávání z postele. Je nezbytný pro prevenci dekubitů a městnavého zápalu plic - závažných komplikací, které často vedou k úmrtí pacienta..

Včasné aktivace starších lidí lze dosáhnout pomocí endoprotetiky - náhrady kyčelního kloubu umělým implantátem. Při absenci komplikací během operace může člověk vstát z postele druhý nebo třetí den. Po skončení rehabilitačního období dostane příležitost normálně se pohybovat bez jakékoli vnější pomoci..

Endoprotetika jako metoda léčby

Kvůli špatnému zásobení krví a osteoporóze u starších lidí se téměř všechny zlomeniny nehojí dobře. Implantace kovových kolíků nebo destiček navíc aktivuje procesy osteolýzy - destrukce kostní tkáně. Výsledkem je, že po vnitřní osteosyntéze se stav mnoha pacientů jen zhoršuje..

Dnes je nejúčinnější léčbou zlomenin kyčle artroplastika. Náhrada fragmentů kyčelního kloubu umělými implantáty zajišťuje předčasné vstávání z postele, výrazně zkracuje rehabilitační období a obnovuje podpůrnou funkci dolní končetiny. To zase umožňuje vyhnout se život ohrožujícím komplikacím, na které mnoho starších lidí zemře v prvním roce po úrazu..

Fixace složek protézy pomocí speciálního cementu zajišťuje jejich spolehlivé připevnění k povrchům osteoporotických kostí.

Praxe ukázala, že celková artroplastika pro zlomeniny kyčle přináší příznivé výsledky v 90% případů. To znamená, že úplná náhrada kyčelního kloubu je mnohem efektivnější než vnitřní a vnější osteosyntéza..

Indikace a kontraindikace

Lékaři doporučují výměnu kyčelního kloubu u všech pacientů starších 70 let se zlomeninami a falešnými klouby krčku femuru. Artroplastika se také provádí u všech pacientů, u kterých se rozvine aseptická nekróza hlavice femuru. Rutinní náhradu kyčelního kloubu lze provést u pacientů s deformující se osteoartrózou a koxartrózou stupně III. Indikace pro operaci jsou také nádorové procesy v oblasti kyčelního kloubu..

Kontraindikace endoprotetiky:

• závažné srdeční selhání a poruchy srdečního rytmu;
• chronické respirační selhání stupně ІІ-ІІІ;
• neschopnost osoby samostatně se pohybovat;
• zánětlivý proces v kyčelním kloubu;
• přítomnost neinfikovaných ložisek chronické infekce v těle;
• minulá generalizovaná infekce (sepse);
• absence dřeňového kanálu ve stehenní kosti.

Pokud existují kontraindikace, je nebezpečné provádět operaci náhrady kyčelního kloubu. Kvůli závažným onemocněním kardiovaskulárního nebo dýchacího systému nemusí pacient jednoduše podstoupit anestézii. Přítomnost infekce v kloubní dutině nebo v jakékoli jiné části těla může vést k rozvoji hnisavých zánětlivých komplikací v pooperačním období. A neschopnost pacienta pohybovat se bez vnější pomoci velmi zkomplikuje rehabilitaci.

Osteosyntéza krčku femuru nebo endoprotetika?

Doba rehabilitace po vnitřní osteosyntéze je v průměru 12 měsíců, po endoprotetice - 5-6 měsíců. V časném pooperačním období se u všech pacientů, kteří podstoupili operaci kyčelního kloubu, provádí profylaxe antibiotiky a prevence tromboembolických komplikací.

Pacienti po osteosyntéze jsou po dobu prvních 3–5 dní na lůžku. Poté jim je dovoleno pohnout končetinou a vstát z postele. Později jsou pacientům předepsány masáže, fyzioterapie, cvičební terapie, plavání v bazénu. Fyzioterapie zlomenin kyčle pomáhá zlepšit krevní oběh v oblasti kloubů a tím urychlit zotavení. Upevňovací dlahy nebo čepy jsou odstraněny až po úplném zahojení zlomeniny a obnovení funkční aktivity kloubu. K tomu obvykle dochází 12-18 měsíců po operaci.

V případě artroplastiky trvá období zotavení mnohem kratší dobu. S pomocí zdravotnického personálu může člověk druhý den po operaci vstát z postele. Brzy se začne pohybovat samostatně pomocí berlí nebo speciálních chodítek. Po dalších 2–3 měsících je může odmítnout. Pokud jsou dodržena všechna doporučení lékaře a pacient je řádně rehabilitován, vrátí se pacient k obvyklému způsobu života za šest měsíců.

Addukční zlomenina krčku stehenní kosti

Aduktivní (nepunkční) subkapitální, transcervikální a bazální zlomeniny krčku stehenní kosti jsou intraartikulární. Tyto zlomeniny jsou pozorovány hlavně ve stáří (průměrný věk pacientů je 62,3 let). Diagnóza addukčních zlomenin krčku femuru není obtížná. Tyto zlomeniny nejsou propíchnuté, ale vždy mají posunutí. Úhel cervico-diafýzy se blíží přímce, proto se takové zlomeniny nazývají také varus. Podmínky pro fúzi addukčních zlomenin krčku stehenní kosti jsou nepříznivé kvůli místním anatomickým podmínkám a mechanickým silám (řezné a rotační síly, které nepříznivě ovlivňují proces fúze). Jak víte, spojení mediálních zlomenin je možné pouze primárním nebo přímým uzdravením. K tomu je nutné přesně přemístit fragmenty a zafixovat je do správné polohy. Čím blíže je rovina zlomeniny krku k hlavě, tím horší roste společně. Zlomeniny subkapitálu se tedy hojí hůře než zlomeniny mezilehlé kosti a zlomeniny krku. Hlavním důvodem je to, že u zlomeniny subkapitálu je centrální fragment menší a výsledkem je, že kovový fixátor zavedený ze subtrochanterické oblasti do hlavy proniká do centrálního fragmentu pouze s jeho malou částí. Fixace fragmentů v takových případech je nedostatečná. Kromě toho je prokrvení malé centrální zlomeniny horší u subkapitální zlomeniny než u jiných typů zlomenin kyčle..

Léčba. Hlavní metoda léčby addukčních zlomenin krčku femuru je chirurgická. Konzervativní metody - konstantní trakce, časné pohyby a zmenšení zlomeniny s následným zavedením sádrového odlitku podle Whitman-Turnera - se používají pouze při přípravě na chirurgické ošetření

nebo v případech, kdy operační metodu z jednoho či jiného důvodu nelze použít.

Pokud je pacient přijat, měla by být provedena anestézie.

Technika úlevy od zlomenin. Pod vazem kukly je puls snímán na femorální tepně. Jehlu zasunutou od tohoto bodu o 1-1,5 cm směrem ven zasuňte do hloubky 4-5 cm, dokud se neopře o kost. Přes jehlu se vstřikuje 20 ml 2% roztoku novokainu. Bolest zmizí za několik minut a další manipulace je bezbolestná. U některých pacientů je možné omezit injekci 1 ml pod kůži 1

% morfinu nebo roztoku pantoponu.

Ošetření s konstantní trakcí. Bez ohledu na to, jak bude další léčba prováděna, aplikujeme trakci na všechny pacienty se zlomeninou kyčle. U starých lidí může adhezní trakce způsobit oběhové poruchy končetiny a dermatitidu, proto vždy používáme skeletální trakci (pomocí Kirschnerova drátu) pro tibiální tuberositu se zátěží 4–7 kg. Trakce se provádí na standardní dlaze s mírným únosem končetiny. Během příštích 1–2 dnů jsou fragmenty redukovány. Poté, co se o tom ujistíte kontrolním rentgenem, se zatížení sníží na 3-4 kg. Po aplikaci trakce bolest ustane. Nejprve je třeba věnovat zvláštní pozornost zlepšení srdeční činnosti, prevenci zápalu plic, proleženin.

Redukce fragmentů je snadno dosažitelná tahem, ale je těžké je udržet v této poloze po dlouhou dobu až do kostní fúze zlomeniny (6-8 měsíců). Fragmenty se často ukáží jako přetížené nebo nedostatečně zmenšené. Konstantní narušení imobility v místě zlomeniny nepříznivě ovlivňuje reparační procesy. Starší lidé netolerují takové prodloužené protahování, takže je třeba je dříve nebo později zastavit. Hojení zlomenin touto metodou je vzácné. Trvalá trakce není nezávislou metodou léčby addukčních zlomenin krčku stehenní kosti a měla by být použita pouze k přemístění fragmentů.

Léčba časnými pohyby. Jeho cílem není spojení zlomeniny, ale pouze funkční přizpůsobení končetiny. Nejprve je použito natažení nebo noha je pokryta pytle s pískem, aby se vytvořil mír. V následujících dnech jsou předepsány pohyby nohou a masáže. Po 2-3 týdnech by měl pacient začít chodit s berlemi, s nimiž téměř nikdy neodejde. Hojení zlomenin u této metody léčby nikdy nenastane. Léčba addukčních zlomenin krčku stehenní kosti s časnými pohyby je indikována pouze v případech, kdy je operace kontraindikována, například u vychudlých a oslabených pacientů, stejně jako u pacientů ve stavu senilního marasmu.

.Ošetření sádrovým odlitkem podle Whitman-Turnera. Fragmenty se nastavují pomocí konstantní trakce nebo se zkoušejí současně ve spinální nebo celkové anestezii. 5. až 10. den se aplikuje sádrový odlitek: v tomto případě se roztahování provádí podél délky, noha se vytahuje ven a otáčí se dovnitř. V této poloze je noha zafixována podélným kruhovým sádrovým odlitkem bez podšívky a je proveden kontrolní rentgen.

Po několika dnech se na chůzi aplikuje třmen. O měsíc později musí pacient chodit v sádře. To je odstraněno ne dříve než 6-8 měsíců později. Poté jsou předepsána terapeutická cvičení, masáže a fyzioterapeutické procedury. Zkušenosti ukazují, že v některých případech jsou i přes imobilizaci sádrovým odlitkem fragmenty přemístěny. Podle našich údajů k fúzi dochází pouze u 43% pacientů, zejména v mladém a středním věku, u nichž došlo k dlouhodobé imobilizaci končetiny v sádře. Kontraindikace pro použití metody Whitman-Turner jsou obecně špatný stav pacienta, nemoci srdce, plic, stáří, senilní ochablost. Díky úspěšným výsledkům

moderní chirurgická léčba zlomenin kyčle, sádrový odlitek se v současné době používá pouze za výjimečných okolností.

Osteosyntéza zlomenin krčku stehenní kosti pomocí třílistého hřebíku Smith-Petersen. Zkušenosti ukazují, že mediální zlomeniny se nejlépe hojí pomocí tříosé osteosyntézy nehtové oceli nebo vitalium. Hřebík se skládá ze tří tenkých desek spojených pod úhlem 120 °. Na konci nehtu je hlava. Šířka čepele je asi 6 mm, tloušťka je 0,5 - 0,75 mm. Délka nehtu je 7-12 cm. Čepele nehtu jsou tak tenké, že jeho zavedení minimálně traumatizuje kostní tkáň; krk stehenní kosti. Díky svému tvaru nehet pevně sedí v kosti a drží fragmenty. Při chůzi břemeno spadá na okraj čepele nehtu, v důsledku čehož vydrží velkou váhu.

Technika otevřené intraartikulární osteosyntézy zlomeniny krčku stehenní kosti pomocí třílistého hřebu. Kromě nástrojů potřebných pro operace kostí jsou zapotřebí speciální nástroje. Doporučuje se provozovat na konvenčním operačním stole s prodloužením končetiny. Během operací na konvenčním operačním stole je zapotřebí speciální asistent, který během operace musí provést pohyby nezbytné k přemístění fragmentů. Operujte v celkové anestezii.

Kožní řez (obr. 117, a) začíná od přední horní kyčelní páteře a poté ji vede dolů podél předního okraje svalu, který napíná fascia lata stehna. Řez je zaoblený 1 cm pod místem přechodu svalu do fascie a poté pokračuje zpět o 4 cm. Nad místem přechodu do fascie je sval napínaný šikmo a exfoliován směrem ven, což umožňuje odhalit subtrochanterickou oblast a větší trochanter. Krejčí a přímý sval jsou staženy dozadu pomocí háčku na vnitřní straně. Pod vazem kukly, směrem ven od cévního svazku, v hloubce rány je viditelná přední stěna kloubního vaku: skrz ni je sondována přední plocha krčku stehenní kosti. Tobolka se otevírá ve směru osy krku. Háčky napínají okraje řezu kloubního pouzdra (obr. 117, b). Tím je odhaleno místo zlomeniny kyčle. Krev a sraženiny ležící mezi fragmenty, stejně jako uvolněné kostní fragmenty, jsou odstraněny.

Ve směru operativního asistenta, roztahování a otáčení nohy pacienta, pomáhá vytvářet fragmenty; současně je chirurg zasadí do rány (obr. 117, c). Když jsou fragmenty přemístěny a dobře do sebe zapadají, asistent otočí nohu dovnitř. Po zvolení správného směru je hřebík se třemi čepelemi postupně vtlačován do subtrochanterické oblasti stehna. Když hřebík prochází oblastí zlomeniny a dosedá na konec proti rovině proximálního fragmentu, oba fragmenty se rozcházejí a mezi nimi je vytvořena mezera (obr. 117, d). Po několika krátkých úderech kladivem se hřebík vloží do hlavy stehna. Aby se odstranila mezera mezi fragmenty, je v sadě nástrojů speciální kladivo. Na jednom konci je prodloužení, které odpovídá zakřivení subtrochanterické oblasti stehna, a otvor pro hlavu nehtu. Položením kladiva na hlavu nehtu, 2-3 krátkými údery se fragmenty přiblíží k sobě (obr. 117, d) a hřebík se trochu zatlačí. Dalším úderem do čepice je zatlučena hlouběji do hlavy. Pokud hřebík nesledoval zamýšlenou dráhu, je nutné jej odstranit pomocí speciálního nástroje - extraktoru. Hřebík by měl fragmenty dobře zafixovat. Při výběru nehtu je třeba vzít v úvahu délku krku a hlavy stehna, aby nehet nepronikl do acetabula nebo do pánevní dutiny. Na operačním stole jsou pohyby končetiny prováděny v různých směrech a jsou přesvědčeny o správnosti nehtu. Při průchodu hlavou stehenní kosti konec nehtu, když se končetina pohybuje, poškrábe chrupavkový povrch acetabula. Pokud hřebík prošel acetabulem a do pánevní kosti, pohyb v kloubu není možný. V obou případech (s výjimkou zlomenin subkapitálů) je nutné nehet trochu zatáhnout extraktorem. Poté se chirurgická rána sešije ve vrstvách..

U starších pacientů je tato operace traumatizující a nebezpečná z důvodu možnosti infekce kloubů a poskytuje větší letalitu než uzavřená extraartikulární osteosyntéza. Kromě toho dochází k častějšímu vývoji aseptické nekrózy hlavice femuru. Intraartikulární chirurgie je indikována u pacientů mladého a středního věku, pokud není možné fragmenty opravit obvyklými metodami.

Postava: 117. Technika osteosyntézy s třílistým Smith-Petersenovým hřebíkem se skrytím kloubu.

a - sekce; b - otevření kloubního vaku; c - redukce fragmentů; d - když je hřebík zatlačen, fragmenty se rozcházejí; d - spojení fragmentů klepáním.

Předoperační období. Poté, co je pacient přijat do nemocnice, je proveden rentgenový snímek v čelních a bočních projekcích a je použita kostní trakce pro tuberositu holenní kosti. Noha je umístěna na pneumatice se zatížením 6-8 kg. 2. - 3. den se pořizují kontrolní snímky. Do této doby jsou fragmenty obvykle nastaveny. Zatížení je sníženo na 3-5 kg. V této poloze pacient zůstává před operací, což by nemělo být odkládáno, protože u starších osob jsou možné komplikace. Operaci je nejlepší provést během prvních 2–5 dnů. Zvláštní pozornost je v tomto období věnována prevenci pneumonie a zlepšení celkového stavu pacienta..

Uzavřená extraartikulární osteosyntéza zlomeniny krčku stehenní kosti pomocí třílistého hřebu podle naší metody. Nebezpečí intraartikulární osteosyntézy na jedné straně a pozitivní výsledky léčby zlomenin kyčle touto metodou na straně druhé přiměly řadu chirurgů k vývoji metody extraartikulární osteosyntézy (A.V. Kaplan, 1938, 1948; S.G. Rukosuev, 1948; V.G Weinstein, L948; B. A. Petrov a E. F. Yasnov, 1950; V. M. Demyanov, 1961; B. Boychev, 1961; S. Johanson, 1936 atd.).

Někteří chirurgové se snaží vést hřebík bez zvláštního vedení pomocí několika vodicích kolíků nebo si během operace nedělají boční rentgenové snímky. To často vede k nesprávnému vedení nehtů. V takových případech je počet komplikací - sklouznutí nehtů, zlomenina nehtů, aseptická nekróza - neporovnatelně větší než u těch chirurgů, kteří usilují o přesné zavedení nehtů a používají k tomu vodicí zařízení..

V roce 1935 jsme popsali první a v roce 1948 - druhou metodu uzavřené extraartikulární osteosyntézy zlomeniny kyčle. Zjednodušili jsme jak chirurgickou techniku, tak vodící aparát.

Námi vytvořené vodicí zařízení neboli „vodicí stůl“ (obr. 118). je deska (A, B, IA a IB) vyrobená z nerezové oceli o tloušťce 3 mm; rovnoběžně s vnějším okrajem desky je štěrbina (1). Souběžně bylo vyvrtáno 15 orientačních bodů ve vzdálenosti 3-4 mm od nich, takže během operace bylo snazší je číst na rentgenových snímcích. Po stranách „stolu“ jsou dva kanály (3), které slouží k jeho fixaci na stehenní kost dvěma hřebíky (IIA a IIB). Jeden ze dvou dostupných pohyblivých kolíků (IIIA, IIIB a IV) je zasunut do slotu „stolu“, který se pohybuje podél něj a je upevněn šroubem (4). Pohyblivý čep má řadu otvorů o průměru (3 mm) (IIIA - čelní pohled, IIIB - boční pohled) pro silný vodicí čep.

Operace je následující. Po zmenšení zlomeniny pod rentgenovou kontrolou je pomocí našeho přístroje zavedeno vodítko (silná jehla) ze subtrochanterické oblasti přes krk a hlavu femuru. Poté se podél vodítka vloží hřebík z nerezové oceli se třemi čepelemi se středovým kanálem o průměru 3 mm nebo námi navržený hřebík se třemi čepelemi s posuvným vodicím pouzdrem z nerezové desky. V jednom z; segmenty hlavy hřebíku se třemi čepelemi (bez; žlábku), úplně nahoře je otvor pro vodicí kolík o průměru 3 mm. Na druhý konec nehtu se nasadí pohyblivé vodicí pouzdro o tloušťce 2–3 mm a průměru o něco větším, než je hlava. V objímce, respektive šířce a tloušťce tří čepelí hřebíku, jsou tři štěrbiny; v jednom ze segmentů pouzdra nahoře je stejný otvor o průměru 3 mm pro vodicí kolík jako v čepici. K zasunutí hřebíku se na jeho konec nasadí vodicí pouzdro. Poté se hřebík se spojkou nasadí na tlustý vodicí kolík zasunutý do krku stehna. Jak hřebík proniká hluboko do kosti, hlava se blíží k rukávníku.

Provozní technika. Pacient je umístěn na ortopedický stůl. Použijte konstantní trakci; končetina je zatažena směrem ven a otočena dovnitř, v důsledku čehož jsou fragmenty drženy ve správné poloze. Operace se provádí pod místním,

celková nebo úleva od bolesti páteře. Na vnějším povrchu subtrochanterické oblasti je proveden podélný řez kosti 10-12 cm dlouhé (obr. 119). V subtrochanterické oblasti „a na místě, kde se má držet naváděcí drát, je vyvrtána kortikální vrstva kosti. „Vodicí stůl“ je upevněn na vnějším povrchu stehenní kosti dvěma hřebíky zatlačenými do kosti bočními kanály přístroje. Pohyblivý čep vodicí lopatky je nainstalován a upevněn ve slotu

"Tabulka" na úrovni navrhované linie osy stehenního krku. Řekněme, že bude naproti 12. orientačnímu otvoru „stolu“. Jedním z otvorů pohyblivého čepu, například 5. shora, se vede vodítko - silná jehla, jejíž konec se vloží do otvoru dříve vyvrtaného v subtrochanterické oblasti femuru. V tomto směru je pletací jehla vedena přes krk do hlavy stehenní kosti pomocí vrtačky. Poloha drženého drátu je řízena rentgenovými snímky v čelním a bočním výčnělku. Rentgenový snímek určuje, jak moc se zadržovaný paprsek odchýlil od požadovaného směru. Tato linie by měla procházet horním pólem hlavice femuru a dříve vyvrtaným otvorem v subtrochanterické oblasti. Na rentgenogramu odpovídá bodu vstupu do kosti orientačního čepu. Předpokládejme, že pokračování této linie prochází 9. otvorem „stolu“. Pro správné vedení naváděcího drátu je proto nutné posunout pohyblivý kolík až do 9. otvoru a zde jej zafixovat upevňovacím šroubem.

Postava: 118. Vedení Kaplanova aparátu pro osteosyntézu zlomeniny krčku femuru extraartikulární metodou.

A - celkový pohled; B - boční pohled; a - podrobnosti o vodicí lopatce.

Na bočním rentgenovém záření je směr drátu zvolen stejným způsobem jako v přímce. Předpokládejme, že tato čára na bočním rentgenovém snímku je o jeden otvor níže, než byl nakreslen první drát. Poté, co jste přesně určili, kterým směrem by se měl vodicí paprsek pohybovat, vyjměte paprsek, který je natažený

kost. Pohyblivý kolík je instalován podle zamýšleného 9. otvoru

„Tabulka“ a druhá jehla prochází 6. otvorem pohyblivého kolíku a otvorem v subtrochanterické oblasti. Poté se naváděcí drát zavede vrtákem do krku a hlavy stehna v zamýšleném směru. Správnou polohu paprsku kontrolují rentgenové snímky. Poté je „tabulka“ odstraněna. Abychom určili, jak dlouho je hřebík potřebný pro osteosyntézu, měříme délku vnější části vodicího drátu, nezasunutého do krčku stehenní kosti, kovovým pravítkem o centimetru. Předpokládejme, že jeho délka od místa zavedení v subtrochanterické oblasti k vnějšímu konci je 21 cm a celý vodicí drát je 30 cm. Délka části vodicího drátu zasunutého do krku a hlavy stehenní kosti je tedy 9 cm. Pokud rentgenový snímek ukazuje, že délka nehtu by měl být o 1 cm větší než vložená část vodicího kolíku, zvolte hřebík se třemi čepelemi dlouhý 10 cm (9 + 1 cm). Poté se podél jehly nakreslí hřebík se třemi čepelemi s podélným středním kanálem. Po zatlačení hřebíku jehla odstraněna a je proveden poslední kontrolní rentgen. Rána je sešita ve vrstvách. Technika používání našeho zařízení je jednoduchá a pohodlná.

Postava: 119. Technika extraartikulární osteosyntézy zlomeniny kyčle podle Kaplanovy metody.

Nepropíchnutá mediální zlomenina krčku stehenní kosti.

a - řez v subtrochanterické oblasti: do kosti je vyvrtán otvor; b - b 1 -

„Vodicí stůl“ je upevněn na vnějším povrchu kosti: nesprávně vedený paprsek je zobrazen tečkovanou čarou; c - poloha v předozadním směru; v 1 - v bočním směru; in - in 1 - paprsek je proveden správně; c - poloha v předozadním směru; v 1 - v bočním směru; g - g 1 - třílistý hřebík, zasunutý podél vodítka; g - poloha v předozadním směru: g 1 - v bočním směru; d

- d 1 - je vložen hřebík se třemi čepelemi; d - poloha v předozadním směru; d 1 - v bočním směru.

Pooperační období. Po operaci je noha ponechána na dlaze s malým nebo žádným tahem, aby se vytvořil odpočinek. Zavěste malé zatížení (2-3 kg). Protahování se zastaví po 7-10 dnech. Pokud nehet není zasunut dostatečně hluboko do hlavy nebo neprošel zcela přesně nebo pronikne do acetabula, měl by se po dobu 2-4 měsíců aplikovat krátký sádrový odlitek, aby se zabránilo sklouznutí nehtu a posunutí úlomků. Je velmi důležité předcházet komplikacím ze srdce, plic atd. Se zvýšenou srážlivostí krve a zvýšeným obsahem protrombinu je nutné předepisovat antikoagulancia. Obecná a fyzioterapeutická cvičení mají v tomto období velký význam. Stehy se odstraní 8. až 10. den.

Pacienti začínají chodit 4 týdny po operaci o berlích bez stresu na postižené noze. Aby se zabránilo aseptické nekróze hlavice femuru, dokud se neobnoví její diskutabilita a vytrvalost, neměla by se zraněná noha zatěžovat dříve než 5-6 měsíců po operaci obvykle po dalších 1-1,5 měsících mohou chodit s holí. Je nutné každé 1–2 měsíce RTG zkontrolovat polohu nehtu a spojení zlomeniny. Hřebík se odstraní malým řezem 10-12 měsíců po operaci, pokud rentgen ukazuje, že došlo k fúzi kostí (obr.120).

Nedostatek konsolidace je téměř vždy způsoben technickými chybami. Hřebík se třemi čepelemi slouží výhradně k mechanickým účelům vytváření nehybnosti v místě zlomeniny; přispívá k primárnímu nebo přímému spojení zlomeniny. Pracovní schopnost pacientů operovaných extraartikulární metodou je obnovena po 7-18 měsících.

Po osteosyntéze zlomenin krčku stehenní kosti u subkapitálů je častěji než u transcervikálních a bazálních zlomenin pozorován neunion. Důvodem je to, že malý proximální konec nehtu vložený do hlavice femuru nemůže zajistit imobilizaci fragmentů nezbytných pro fúzi. Pro lepší fixaci fragmentů v subkapitálních zlomeninách je vhodné zavést hřebík transartikulárně přes hlavu a spodní část acetabula do hloubky 1-1,5 cm (obr. 121). Před fúzí a následnou extrakcí nehtu je třeba vyloučit pohyby v kyčelním kloubu. Pokud neexistují žádné kontraindikace z celkového stavu pacienta, je lepší aplikovat zkrácený sádrový odlitek po dobu 4 měsíců po operaci. V mnoha případech se pacienti i po neúspěšné osteosyntéze (neiontická, aseptická nekróza) pohybují po určitou dobu uspokojivě.

V posledních letech v řadě případů, abychom vytvořili lepší podmínky pro fúzi mediálních zlomenin krčku femuru a prevenci aseptické nekrózy hlavy, doplňujeme osteosyntézu autoplastikou většího trochanteru na krmné noze (Yu.P. Kolesnikov, 1969). Za tímto účelem se osteotomie většího trochanteru provádí ve vodorovném směru. Větší trochanter na dodávajícím šlachovém pediklu se pohybuje přes linii zlomeniny, zavádí se do hlavice femuru a v této poloze se fixuje šroubem (obr. 122). Tato operace se také používá k léčbě nejednotných zlomenin s mírnou resorpcí krku a v počátečním stadiu aseptické nekrózy hlavice femuru..

U některých starších pacientů se zlomeninami kyčle je vhodné použít šikmou subtrochanterickou osteotomii (obr. 123) nebo endoprotetiku. To umožňuje operovaným pacientům začít chodit a končetinu zatěžovat v krátké době (3-4 týdny) po operaci..

U transcervikálních a bazálních zlomenin, kdy hrozí rozvoj pseudartrózy, například u rozdrcených zlomenin krčku stehenní kosti, neprovádíme osteosyntézu, ale šikmou subtrochanterickou osteotomii podle McMurraye (McMurray, 1936) s fixací speciální kovovou destičkou nebo endoprotetikou.

Postava: 120. Varózní (addukční) zlomenina krčku stehenní kosti před a po osteosyntéze pomocí třílistého hřebíku.

V posledních letech mnoho autorů (M. Henderson, 1941; McMurray, 1949; Lippman, 1960; J. Charnley, 1962 atd.) Místo hřebíku se třemi čepelemi navrhlo šrouby-šrouby, šroub s maticí, šroub s vývrtkou, šroub s pružinou, udržování konstantního tlaku mezi fragmenty. I.E. Shumada (1970) provádí osteosyntézu mediálních zlomenin krčku femuru pomocí homo-heterotransplantátů. Údaje z literatury i naše dlouhodobá pozorování však ukazují, že výskyt aseptické nekrózy hlavice femuru se při použití těchto fixátorů zvyšoval a počet neodborů neklesal. Uzavřená extraartikulární osteosyntéza s trilobátovým hřebíkem Smith-Petersen je stále hlavní léčbou zlomenin kyčle. Pokud jde o epifýzu hlavice femuru, je účelnější použít pro osteosyntézu Mooreovy karafiáty nebo Knowlesovy špendlíky (obr. 124).

Postava: 121. Transartikulární osteosyntéza zlomeniny krčku stehenní kosti.

Postava: 122. Varózní (rozdrcená) mediální zlomenina krčku stehenní kosti, redukce pomocí kosterní trakce (a); osteosyntéza s třílistým hřebíkem s pohybem většího trochanteru přes linii zlomeniny podle Kolesnikova (b). Snímek po 3 měsících.

Postava: 123. Šikmá subtrochanterická osteotomie s čerstvou mediální zlomeninou krčku femuru. a - před operací; b - po operaci; c - Kaplan-Antonovova deska.

Postava: 124. Epifýseolýza hlavice femuru. Osteosyntéza se třemi tenkými kolíky Knowles.

Většina lokálních komplikací po zlomeninách kyčle je výsledkem nesprávného zacházení a provozních a technických chyb. I při správné léčbě se však mohou vyvinout komplikace v důsledku narušení přívodu krve do hlavy a krku stehenní kosti, primárního (při traumatu) poškození hlavy nebo poškození během zásahu. Mezi hlavní komplikace patří nonunion, pseudartróza krčku femuru, avaskulární nekróza hlavy a artróza kyčelního kloubu..

Zlomenina kyčle: klasifikace, příznaky, diagnóza, léčba

Zlomenina kyčle se vyskytuje v důsledku nárazů, pádů nebo jakékoli doprovodné patologie, která rozbíjí kost. Pacienti si obvykle stěžují na bolest, která se zhoršuje při pokusu o pohyb nohou. Spolu s bolestivým syndromem se vyvíjí edém a hematom. Osa končetiny je narušena, pohyblivost je ostře omezená. Existuje krepitus, příznak „zaseknuté paty“, stejně jako známky Girgolaev a Allis. Diagnóza traumatu zahrnuje rentgenové záření, CT a MRI. Léčba spočívá v neodkladné péči, konzervativních technikách a několika chirurgických řešeních..

Anatomická reference

Stehno je největší kost v těle, která nese většinu tlaku tělesné hmotnosti člověka. Stehno připomíná válec zakřivený vpředu. V jeho horní třetině je hlava, jejíž povrch tvoří kyčelní kloub.

Krk spojuje hlavu a tělo stehna - nejužší a nejkřehčí místo kosti, umístěné k podélné ose těla v úhlu 130 °. V místě přechodu krku do těla stehna jsou vytvořeny dva kostní výčnělky - větší a menší trochantery, které slouží jako bod připojení svalů.

Vlastnosti nemoci

Podle anatomie je nejzranitelnějším místem stehna jeho krk. V této oblasti se zpravidla vyskytuje více než 10% všech zlomenin..

Dnes je zlomenina kyčle hlavní příčinou smrti. Podle kliniků je tedy úmrtnost během prvních měsíců asi 30%. Zatímco mezi přeživšími je 15% imobilizovaných, 20% vyžaduje dlouhodobou rehabilitaci a více než 60% je nuceno používat při chůzi další podporu..

Hlavní kategorii pacientů tvoří lidé starší věkové skupiny (od 50 let a výše). Současně se u žen vyskytují ¾ případů úrazů. Důvodem je postupné snižování kostní denzity - osteoporóza, která se vyvíjí, když v postmenopauzálním období klesá hladina estrogenu..

Nízkoenergetické zlomeniny krčku stehenní kosti spojené s osteoporózou, tj. k porušení integrity kosti stačí pád z výšky vlastního růstu nebo jakýkoli jiný minimální dopad.

Je také třeba poznamenat, že asi 5% poranění krčku stehenní kosti se vyskytuje u mladých lidí. Toto poškození je obvykle spojeno s průmyslovými nehodami nebo dopravními nehodami..

Zlomenina je často pozorována na samotném krku, méně často pokrývá femorální hlavu a větší trochanter. Intraartikulární zlomeniny jsou považovány za nejtěžší, protože kosti v dutině kyčelního kloubu nelze obnovit.

Jaké je nebezpečí?

Vysoká úmrtnost na poranění kyčle je způsobena jak samotným zraněním, tak prodloužením odpočinku v posteli během léčby.

Hlavním ukazatelem úmrtnosti v době zlomeniny je tuková embolie - pronikání tukových buněk do cév, které ucpávají lumen tepny / žíly. Podobný stav je spojen s poškozením kostní dřeně a šířením tukové tkáně krví..

V průběhu léčby se všechny komplikace vyvíjejí na pozadí dlouhodobého pobytu pacienta v horizontální poloze. K tomu často dochází:

1. Trombóza - stavy podobné embolii, ale není to embolus (tuk nebo jiná látka), který blokuje cévu, ale krevní sraženina (trombus);
2. Přeleženiny - masivní nekróza kůže a hlubokých tkání v místech stálého tlaku (v oblasti lopatek, křížové kosti a paty);
3. Kongestivní pneumonie, ke které dochází, když je u pacientů s prodlouženým odpočinkem narušena funkce odtoku z průdušek. V bronchiální dutině se tedy hromadí husté sputum, které přispívá k rozvoji infekce a následné pneumonii..

Tyto podmínky zvyšují úmrtnost na zlomeniny děložního čípku až o 15% v prvním měsíci a o více než 40% do jednoho roku po poranění..

Klasifikace

Všechny zlomeniny jsou obvykle rozděleny na uzavřené (bez poškození kůže) a otevřené (s tvorbou rány, na jejímž spodní části jsou viditelné fragmenty kostí). Izolované zlomeniny krčku stehenní kosti jsou však pouze uzavřené. Otevřená poranění děložního hrdla se vyskytují pouze při souběžném masivním poškození těla stehenní kosti (dopravní nehody, průmyslové nehody).

V závislosti na umístění zlomeniny se rozlišuje intraartikulární poranění a laterální (laterální, neovlivňující kloub). Extraartikulární zlomeniny děložního čípku jsou:

• intertrochanterické (zlomenina mezi malými a velkými trochantery);
• pertrochanterický (oba trochantery jsou zraněny);
• trochanteric (další poškození pod menším trochanterem).

Se zaměřením na úroveň poškození existují:

• zlomenina podkapitálu (z latiny „sub“ - pod, „capitus“ - hlava), ve které je zlomenina umístěna v místě přechodu hlavice femuru do krku;
• transcervikální (z řeckého "trans" - skrz, "cervix" - krk) - linie zlomeniny probíhá v tloušťce krku, aniž by zakrývala sousední struktury;
• bazální (z řečtiny „základ“ - základna), když je zlomenina v oblasti krční základny, pokračuje do těla kosti.

Poškození krčku stehenní kosti nastává vždy s posunem fragmentů. Na základě toho je obvyklé rozlišovat:

• varus (addukce, addukce), při kterém je hlavice femuru posunuta dovnitř a dolů;
• valgus (únos, únos) zlomeniny spojené s rotací hlavy nahoru a ven.

Při popsaném poškození lze fragmenty volně umístit nebo klínovat (kladivo) do sebe. Zlomeniny valgusu jsou tedy vždy ovlivněny. Jejich průběh je považován za příznivější, protože existuje šance na fúzi kostí.

Proč vzniká?

Zlomeniny krčku stehenní kosti u mladých pacientů se vyvíjejí po vysokoenergetickém šoku, když:

• dopravní a průmyslové nehody,
• střelné a výbušné rány,
• padá z výšky,
• traumatické sportovní aktivity,
• přírodní katastrofy (sesuvy půdy, laviny, zemětřesení, záplavy).

U starších pacientů mají zlomeniny často patologickou povahu, tj. se objevují na pozadí některých onemocnění pohybového aparátu:

• „Vyčerpání“ kostní tkáně s následným poklesem kostní hustoty (osteoporóza);
• endokrinní poruchy (diabetes mellitus, snížená funkce příštítných tělísek, nedostatek ženských pohlavních hormonů);
• nedostatečný příjem nebo různé metabolické poruchy vápníku, fosforu a vitaminu D;
• zvýšené vylučování stopových prvků (při léčbě diuretiky);
• infekce stehenní kosti tuberkulózou, kapavkou nebo brucelózou;
• prodloužený zánět kyčelního kloubu v případě revmatismu, dny nebo kloubní psoriázy;
• hnisavé spojení kostí - osteomyelitida;
• rakovina kostí;
• vláknitá dysplazie spojená s nahrazením kostní tkáně vláknitou tkání;
• neinfekční nekróza hlavice femuru.

Ve vzácných případech je cervikální zlomenina způsobena dědičným onemocněním - osteogenesis imperfecta.

Toto onemocnění je charakterizováno nedostatkem kolagenového proteinu - hlavního stavebního materiálu kostí. Méně často je patologie spojena s rychlým rozpadem kostní tkáně, jehož rychlost převyšuje tvorbu kostí.

Pacienti s touto diagnózou mají nadměrnou křehkost kostí, a proto se jim říká „krystaličtí lidé“. Takže na pozadí osteogenesis imperfecta dochází ke zlomeninám i při běžných každodenních činnostech: sednutí na židli, otáčení v posteli nebo zvedání sklenice.

Buď opatrný! Riziko zlomeniny krčku stehenní kosti se zvyšuje s alimentární (potravinovou) a hormonální obezitou, stejně jako v případě neustálé intoxikace průmyslovými a domácími látkami, včetně alkoholu, nikotinu.

Příznaky

Zlomeninu krčku stehenní kosti prokazuje charakteristická tíha v době pádu nebo nárazu na kyčelní kloub. Souběžně se vyvíjí bolestivý syndrom, který se šíří do oblasti rozkroku, do stehna a bérce. Bolest může být buď výrazná, nebo vůbec necítit (například v klidu). Při pokusu o pohyb nebo opření o zraněnou končetinu se bolest zvyšuje.

Pacienti obvykle popisují své pocity jako nepohodlí, pálení nebo nadýmání. Takový nedostatek projevu syndromu bolesti lze vnímat jako projev jiných patologií - dislokace, artrózy nebo artritidy. Z tohoto důvodu pacienti dlouho nehledají lékařskou pomoc, čímž ztrácejí šance na úspěšnou rehabilitaci..

Hlavním projevem cervikální zlomeniny je porušení osy postižené končetiny. Čéška a noha zraněné nohy jsou tedy vytočeny ven, zatímco rotace dovnitř je nemožná. V poloze pacienta ležícího na zádech se objevuje příznak „zaseknuté paty“, který se vyznačuje tím, že pacient nemůže zvednout zraněnou končetinu (zdá se, že je „přilepená“ k posteli).

Při pečlivém vyšetření si můžete všimnout nevyjádřeného zkrácení zraněné nohy (3–5 centimetrů). Podobný rozdíl v délce je spojen s reflexní kontrakcí svalů, která po zkrácení „táhne dohromady“ fragmenty kostí.

Motorická funkce postižené končetiny je zcela nebo zčásti narušena. Pacienti se obvykle nemohou opřít a otáčet postiženou nohu v kyčelním kloubu, ale pohyby kolena a kotníku zůstávají nezměněny. V tomto případě jsou otáčení a flexe kyčle vždy doprovázeny krepitem - „křupáním“, ke kterému dochází, když se úlomky kostí třou o sebe.

Pod kůží v oblasti kyčelního kloubu se často určuje krvácení - hematom, který se projevuje ve formě červených nebo fialových skvrn. Zpravidla dochází ke krvácení bezprostředně po úderu, ale v některých případech se může objevit později. Zpožděná povaha hematomu je způsobena skutečností, že jsou poškozeny hluboké cévy, a proto trvá déle, než se krvácení dostatečně zvětší a stane se viditelným.

Během klinického vyšetření může být stanovena nadměrná pulzace femorálních cév pod tříselným vazem (v inferolaterální oblasti třísla). Pocit horní třetiny stehna je bolestivý, zatímco bolestivé pocity se zesilují během klepání nebo tlaku na patní kost poraněné končetiny. Objem kyčelního kloubu se často zvyšuje v důsledku akumulace nalité krve - hemartrózy.

Celková pohoda pacientů může zůstat stejná nebo se může stát kritickou v důsledku rozvoje různých komplikací: masivního krvácení, tukové embolie nebo systémové zánětlivé reakce (sepse).

Varusová forma

Zlomeniny addukce (addukční, varózní) se vyskytují v případě náhodného pádu nebo poranění oblasti většího trochanteru. Pacienti se obvykle obávají bolestivé bolesti, která se zvyšuje během pocitu kyčelního kloubu, poklepávání podél osy končetiny nebo při pokusu o pohyb kyčle.

Hematomy a otoky jsou vzácné. Zraněná noha je zkrácena, její vnější okraj je přitlačen k posteli. Větší trochanter je vyšší než zdravá strana. Z tohoto důvodu jsou gluteální svaly uvolněné, což lze určit podle jejich pocitu. Motorická aktivita je významně ztracena.

Hallux valgus

Zlomeniny únosu (únos, valgus) jsou charakterizovány bušením úlomků kostí do sebe. Může tedy dojít k snadnému zavedení nebo adhezi spodní části krku s odlomenou částí a hlavou.

Tento typ zlomeniny je charakterizován komplexní diagnózou, protože pacienti necítí bolest a pokračují v chůzi. Rozsah pohybu v kyčelním kloubu je zachován. V tomto případě není postižená končetina vytočena směrem ven, její délka zůstává stejná a větší trochanter je umístěn na obvyklé úrovni.

Twist tvar

Trochanterovy zlomeniny se týkají bočních poranění, která nezahrnují kyčelní kloub. Na rozdíl od intraartikulárních poranění tyto formy rostou společně lépe jak při konzervativní, tak po chirurgické léčbě. Tato vlastnost je spojena s vysokým přívodem krve do této oblasti, velkým množstvím měkkých tkání a přítomností periostu. Ten hraje hlavní roli v regeneraci kostí.

Mezi příčiny poškození většího trochanteru patří přímé údery nebo ostré intenzivní svalové kontrakce. Pacienti si obvykle stěžují na bolest v horní třetině stehna a neschopnost unést postiženou končetinu.

Transtrochanterické zlomeniny jsou zpravidla víceštěpové a jsou často doprovázeny oddělením malého trochanteru. Příznaky jsou v mnoha ohledech podobné obvyklé zlomenině kyčle, ale klinika je výraznější. Takže v oblasti poranění je velký hematom, masivní edém. Noha je zkrácena a vytočena směrem ven, zatímco pohyby boků jsou nemožné.

Diagnostická opatření

Diagnóza zlomeniny kyčle je založena na klinickém výzkumu a instrumentálních diagnostických metodách.

Traumatologické vyšetření spočívá ve stanovení zakřivení osy končetiny a v omezení aktivních a pasivních pohybů v kyčelním kloubu. Souběžně jsou vyšetřovány charakteristické příznaky poranění:

1. Krepitace (drcení) kostních fragmentů;
2. Pozitivní příznak zaseknuté paty spojený s neschopností zvednout a držet zraněnou končetinu;
3. Vysoká poloha většího trochanteru z postižené strany;
4. Girgolaevův pozitivní znak, který se projevuje hmatatelnou pulzací cév pod tříselným vazem;
5. Nízké umístění linie Schumaker, procházející větším trochanterem a horní pánevní kostí;
6. Allisův pozitivní znak uvolnění gluteus medius a smallis.

Mezi instrumentální výzkumné metody se používají:

1. Rentgen, který lze použít ke stanovení typu a úrovně zlomeniny (subkapitální, transcervikální, bazální), přítomnosti kostních fragmentů a jejich posunutí. Rentgen také umožňuje identifikovat doprovodná onemocnění (osteoporóza) a vyloučit možné patologie (dislokace, zaklínění);
2. Počítačová tomografie nezbytná pro diagnostiku postižených zlomenin, osteomyelitidy, tuberkulózy kostí, vláknité dysplázie;
3. Magnetická rezonance, zaměřená na detekci poškození struktur měkkých tkání (intraartikulární chrupavka, kostní dřeň, neurovaskulární svazek) a řady nemocí (nádorové novotvary, neinfekční nekróza hlavice femuru atd.). Metoda je také použitelná v předoperační přípravě pacientů za účelem stanovení životaschopnosti hlavice femuru..

Vzhledem k tomu, že více než 80% zlomenin děložního čípku se ve stáří vyskytuje na pozadí osteoporózy, provádí se denzitometrie - studie minerální hustoty kostí. Díky této metodě je možná nejen diagnostika, ale také konstrukce prognózy onemocnění u konkrétního pacienta..

V případě podezření na vzácné dědičné patologie (onemocnění „krystalického člověka“ atd.) Se provádí genetická analýza k identifikaci specifických mutací v pacientově genetickém materiálu.

Léčivé činnosti

Léčba zlomenin kyčle se skládá z mimořádných opatření, konzervativní terapie a chirurgického zákroku.

První pomoc

Nouzová opatření pro zlomeniny děložního čípku jsou v místě poranění. Pacient je položen a uklidněn, což oběti neumožňuje vstát nebo chodit. Aby se zabránilo bolestivému šoku, jsou léky proti bolesti (Ibuprofen, Paracetamol, Prokain) povinné. Pokud je pacient neklidný, lze použít Valerian nebo Corvalol.

V případě otevřené zlomeniny je povrch rány ošetřen improvizovanými antiseptiky - peroxidem vodíku, poté je rána uzavřena čistým obvazem. Je důležité neodstraňovat cizí předměty z otvoru rány a nevytlačovat úlomky kostí! Pokud je pozorováno krvácení, musí být zastaveno těsným obvazem (žilní) nebo škrtem nad úrazem (arteriální).

Aby se zabránilo posunutí kostních fragmentů a možnému poškození neurovaskulárního svazku, je nutné imobilizovat poškozenou končetinu. Za tímto účelem se obvykle používá autobus Dieterichs, nafukovací nebo schodiště. Pokud nejsou k dispozici žádná speciální zařízení, můžete použít materiály po ruce (berle, tyčinky atd.).

Dlaha se aplikuje pouze na oděv, zatímco výčnělky kostí jsou navíc chráněny látkou nebo vatou. Samotný kyčelní kloub, stejně jako kolenní a kotníkový kloub, podléhají imobilizaci. První, kdo znehybnil nohu od špiček prstů. Dlaha se poté aplikuje podél vnitřního okraje nohy od rozkroku k noze. Třetí konstrukční prvek je umístěn od podpaží k patě. Tyto části jsou připevněny popruhy k tělu oběti na úrovni hrudníku, pánve, horní třetiny stehna, kolena a bérce. Prázdné prostory mezi pneumatikou a nohou jsou vyplněny vatou, načež je celá konstrukce ovinuta obvazem.

Pokud došlo ke zranění během chladného období, je nutné dodatečně izolovat poškozenou končetinu, aby se zabránilo omrzlinám. Oběť je přepravována pouze ve vodorovné poloze na rovném plochém povrchu - nosítkách nebo desce. Čím dříve bude poskytnuta specializovaná lékařská péče, tím je pravděpodobnější, že pacient přežije a obnoví fyzickou aktivitu.

Konzervativní terapie

Konzervativní metodou léčby poranění děložního čípku je imobilizace končetin. Tato metoda je použitelná pouze u zasažených zlomenin, kdy existuje vysoká pravděpodobnost fúze kostí..

Nejprve se oblast poranění anestetizuje Novokainem: lék se vstřikuje dlouhou jehlou do hloubky 5 centimetrů. Poté jsou kostní fragmenty přemístěny (postaveny vedle sebe) pomocí kosterní trakce - postupné zmenšování kosti pomocí závěsných závaží. Obvykle používají nízkou hmotnost (do 3 kilogramů) po dobu 3-4 měsíců.

Konečnou fází konzervativní léčby je imobilizace poškozené končetiny sádrovým odlitkem coxitis, který se aplikuje na nohu, pánev a trup. Končetina je fixována v poloze únosu a rotace směrem dovnitř po dobu 4–6 měsíců. Chůze o berlích možná po 4 týdnech.

Po odstranění sádry začne pacient rehabilitovat: masážní procedury, fyzioterapeutická cvičení, aplikace parafínu a mechanoterapie. Fúze kostí je pozorována ve 40-80% případů, což závisí na věku pacienta. Metoda má také závažné nevýhody v podobě dekubitů a svalové atrofie (plýtvání)..

Chirurgický zákrok

Dnes se mezi chirurgickými technikami používá osteosyntéza a endoprotetika..

Osteosyntéza

Osteosyntéza spočívá v připevnění hlavy, krku a těla stehna pomocí kovových čepů a šroubů. Tyto struktury zajišťují fixaci fragmentů v anatomicky správné poloze a také vám umožňují zachovat funkční složku končetiny, tj. pohyb.

Osteosyntéza se používá při zlomenině krčku femuru, kdy není narušen krevní oběh hlavy. V tomto případě je metoda kontraindikována v případě otevřených ran, infekce oblasti poranění, závažných doprovodných onemocnění nebo osteoporózy.

Mělo by být zřejmé, že kovové struktury jsou instalovány intraosseálně během osteosyntézy krčku femuru. Proto se v průběhu času přirozeně vyvíjí metaloza - toxický účinek kovu na tělo pacienta, projevující se ve formě jizevnatých útvarů a hnisavé fúze kosti (osteomyelitida).

Endoprotetika

Endoprotetika je náhrada kyčelního kloubu umělým. Protézy mohou být součástí kloubu nebo celého kloubu.

Absolutní indikací pro endoprotetiku je porucha oběhu v oblasti krčku a hlavy femuru. Tato technika je kontraindikována u závažných somatických onemocnění - srdeční, renální nebo jaterní nedostatečnost extrémní závažnosti. Omezená artroplastika u pacientů s rakovinou a pacientů s těžkou osteoporózou.

Dnes je většina endoprotéz vyrobena z keramiky, díky čemuž jsou rizika vzniku metalosy vyrovnána. Míra přežití struktury je zároveň 98% za prvních 10 let a 96% za období 25 let..

Buď opatrný! Nejúčinnější metodou korekce zlomeniny děložního hrdla zůstává endoprotetika. Jednou z mála nevýhod metody je její vysoká cena. V Rusku však existuje systém kvót, podle kterého je možné provádět operace na úkor rozpočtových prostředků. Čekací doba v řadě je od 3 do 18 měsíců.

Rehabilitace pacientů po operaci zahrnuje:

• masáž symetrické zdravé končetiny, aby se zabránilo svalové atrofii a poruchám oběhu;
• fyzioterapeutická cvičení, která jsou založena na izometrických cvičeních charakterizovaných svalovým napětím beze změny jejich délky;
• fyzikální terapie ke snížení otoku, bolesti a zánětu. Postupy také zvyšují krevní oběh a místní metabolismus tkání v chirurgické oblasti. Obvykle se používá kryoterapie, magnetická a ultrafialová expozice.

Buď opatrný! Pacientům se zlomeninami kyčle je přiřazena druhá skupina postižení a po endoprotetice - třetí.

Preventivní opatření

Prevence zlomenin kyčle je založena na:

• prevence dopravních nehod, průmyslových nehod, střelných a výbušných ran;
• vyhýbání se pádům z výšky, traumatické sportovní aktivity a oblasti přírodních katastrof (sesuvy půdy, laviny, zemětřesení, povodně).

U pacientů zralého a staršího věku se doporučuje předcházet různým komorbiditám, které vyvolávají zlomeniny. Za tímto účelem proveďte:

• normalizace mikroelementů (vápník / fosfor) a vitamínového složení stravy, aby se zabránilo rozvoji osteoporózy;
• obnovení endokrinních poruch u diabetes mellitus, dysfunkce příštítných tělísek, nedostatek ženských pohlavních hormonů;
• kontrola vylučování stopových prvků během léčby diuretiky (furosemid, kyselina ethakrynová);
• léčba tuberkulózních, kapavkových a brucelózních infekcí pohybového aparátu;
• korekce zánětu kyčelního kloubu na pozadí revmatismu, dny nebo psoriázy;
• terapie onkologických onemocnění kostí nebo šíření dceřiných nádorů (metastáz) z rakoviny prostaty, prsu atd..

Současně se pacientům doporučuje upravit svůj životní styl: zbavit se nadměrné tělesné hmotnosti a vyhnout se chronické intoxikaci průmyslovými a domácími látkami, včetně nikotinu a alkoholu.

V případě vzácných dědičných mutací - onemocnění „křišťálového muže“ - spočívá prevence ve včasné realizaci osteosyntézy a terapii bisfosfonáty, které významně snižují úbytek kostní hmoty.

Je třeba si uvědomit, že míra přežití pacientů se zlomeninami děložního čípku v prvním roce není vyšší než 70%, z nichž 15% je imobilizovaných a také potřebují další podporu při chůzi. Z tohoto důvodu vyžaduje každé poranění v oblasti kyčelního kloubu pečlivou diagnostiku a včasnou léčbu.!